大病保險(xiǎn)是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。那么合肥大病醫(yī)保怎么辦理流程,2021年合肥大病醫(yī)保范圍報(bào)銷比例注冊，下面小編整理了相關(guān)內(nèi)容，僅供參考。
合肥市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）、《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施細(xì)則（試行）》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，堅(jiān)持政府補(bǔ)助與個(gè)人籌資相結(jié)合的原則，堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相適應(yīng)的原則，實(shí)行統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一協(xié)議管理、統(tǒng)一基金管理。
第三條 本辦法適用于合肥市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)參保繳費(fèi)、待遇享受和監(jiān)督管理等工作。
第四條 各級人民政府應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，逐步加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金投入，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供經(jīng)費(fèi)保障，按照規(guī)定納入各級財(cái)政預(yù)算安排，并做好城鄉(xiāng)居民組織參保工作。
第五條 醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理等工作。
醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、就醫(yī)管理、待遇支付和基金管理等經(jīng)辦工作。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理、預(yù)算安排和撥付等工作。
教育部門及學(xué)校負(fù)責(zé)在校學(xué)生參保組織工作。
民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、低保對象身份認(rèn)定，以及低收入家庭、因病致困家庭收入認(rèn)定工作。
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督管理和計(jì)劃生育特殊家庭身份認(rèn)定工作。
扶貧部門負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口身份認(rèn)定工作。
發(fā)展改革、民政、公安、審計(jì)、市場監(jiān)管、殘聯(lián)等部門，按照各自工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇應(yīng)當(dāng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、居民收入水平、醫(yī)療服務(wù)水平和基金運(yùn)行情況以及國家和省相關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門提出意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第二章 參保繳費(fèi)
第七條 本市范圍內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
（一）本市戶籍城鄉(xiāng)居民；
（二）隨在本市就業(yè)參保人員共同生活的未成年子女；
（三）持有本市居住證，在原籍未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員及其未成年子女；
（四）各類在校學(xué)生；
（五）隨在本市工作外籍專家共同生活的配偶及未成年子女。
第八條 每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中參保繳費(fèi)期。在集中參保繳費(fèi)期內(nèi)參保登記并足額繳費(fèi)的，自次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
高校新入學(xué)學(xué)生應(yīng)在集中參保期參加我市下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自參保繳費(fèi)之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條 下列人員可以補(bǔ)辦參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)手續(xù)，按照規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他未在集中參保期參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予補(bǔ)辦。
（一）一周歲以內(nèi)嬰兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳當(dāng)年度參保費(fèi)用的，自出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過3個(gè)月參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）持有《精神障礙患者救助卡》的精神障礙患者辦理參保繳費(fèi)的，享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（四）參保人員在停止繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自繳費(fèi)之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（五）國家和省醫(yī)療保障部門規(guī)定的可以延長參保繳費(fèi)期的人員，自繳費(fèi)之日起享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)在戶籍地或居住地社區(qū)（村）居民委員會參保登記；高校學(xué)生應(yīng)在學(xué)籍地學(xué)校參保登記。新生兒在戶籍地或監(jiān)護(hù)人居住地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保繳費(fèi)手續(xù)；其他符合補(bǔ)辦參保規(guī)定的人員在市、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。已參保居民可以通過合肥醫(yī)保微信公眾號參保繳費(fèi)。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)最高支付30萬元/人。
第十二條 參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）普通住院。普通住院設(shè)置起付線，起付線以下費(fèi)用由個(gè)人自付，起付線以上、基金支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。參保居民住院治療執(zhí)行按病種分組付費(fèi)的，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
1.本地住院。參保居民在本市范圍內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%。參保人員不通過縣域內(nèi)最高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)共體牽頭醫(yī)院轉(zhuǎn)診到三級及以下、省屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線增加1倍，報(bào)銷比例分別降低10、15個(gè)百分點(diǎn)。
下列情況實(shí)行起付線減免：
（1）參保學(xué)生、18周歲及以下居民住院起付線減半。
（2）惡性腫瘤放化療（含靶向治療）、腦癱康復(fù)等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者，在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，一個(gè)參保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。
（3）實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付線。
2.異地住院。辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市域外省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線增加1倍，基金支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按照2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），基金支付比例60%。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，基金支付比例、保底報(bào)銷比例分別再降10個(gè)百分點(diǎn)。
參保大學(xué)生異地就醫(yī)由高校負(fù)責(zé)辦理備案手續(xù)，大學(xué)生放假、休學(xué)、外出社會實(shí)踐活動等發(fā)生的異地住院醫(yī)療費(fèi)用，按我市相應(yīng)級別協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3.普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，保底報(bào)銷比例45%。
（二）日間手術(shù)、放化療待遇。日間病房發(fā)生的日間手術(shù)、日間放化療醫(yī)療費(fèi)用，納入普通住院管理。
第十三條 門診待遇按照以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）基層普通門診。參保居民在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）、一體化管理的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)生的普通門診費(fèi)用，醫(yī)�；鸢凑�60%比例支付，單次最高支付限額分別為50元、20元，年度基金累計(jì)最高支付100元/人。
（二）大額普通門診。一個(gè)年度內(nèi)，參保居民在參保地二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或經(jīng)申請符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用（不含健康體檢、慢性病門診費(fèi)用），單次達(dá)到200元且年度累計(jì)超過500元的，超過部分醫(yī)�；鸢凑�60%比例支付，年度基金累計(jì)最高支付2000元/人。
（三）大學(xué)生普通門診。在校大學(xué)生普通門診按照50元/人標(biāo)準(zhǔn)由學(xué)校包干使用，不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。
（四）慢性病門診。參保居民患有我市規(guī)定的門診慢性病病種，可以申請慢性病門診待遇。具體辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
（五）高血壓糖尿病門診用藥保障。參保居民高血壓、糖尿病患者，需要門診長期治療但未達(dá)到門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，納入高血壓糖尿病門診用藥保障范圍。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門另行制定。
第十四條 其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定。
（一）住院分娩補(bǔ)助。參保產(chǎn)婦住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用定額補(bǔ)助1200元。產(chǎn)婦在妊娠期或分娩期因并發(fā)癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照同類別醫(yī)院住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行，不再享受分娩定額補(bǔ)助。
（二）殘疾人輔助器具補(bǔ)助。殘疾人裝配輔助器具按照裝配費(fèi)用的50%比例給予補(bǔ)助，補(bǔ)助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢，每具大腿假肢最高補(bǔ)助2000元，每具小腿假肢最高補(bǔ)助1000元；7周歲及以下聽力障礙兒童配備助聽器，每只最高補(bǔ)助3500元。符合規(guī)定的殘疾人，憑殘疾人證復(fù)印件、輔助器具裝配單及發(fā)票在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)助手續(xù)。
（三）捐贈器官或組織手術(shù)。參保居民捐贈器官或組織發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用（不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲存等相關(guān)費(fèi)用），由醫(yī)療保險(xiǎn)基金全額支付。
第四章 大病保險(xiǎn)
第十五條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民（含在校大學(xué)生）全部納入大病保險(xiǎn)保障范圍，享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間一致。
第十六條 參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用及慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線）累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。
第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元。起付線以上實(shí)行分段按比例支付，起付線以上（不含本數(shù)，下同）5萬元以下（含本數(shù)，下同）報(bào)銷60%、5萬元以上10萬元以下報(bào)銷70%、10萬元以上20萬元以下報(bào)銷75%、20萬元以上報(bào)銷85%。未辦理轉(zhuǎn)診在市域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，上述分段報(bào)銷比例分別降低10個(gè)百分點(diǎn)。非本市戶籍參保人員（大學(xué)生除外）在本市連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)不滿3年的，大病保險(xiǎn)年度封頂線30萬元，其他參保人員大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線。
第五章 就醫(yī)服務(wù)
第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國家和省藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)施等目錄和負(fù)面清單制度。
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制，實(shí)行動態(tài)管理。協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，認(rèn)真履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格掌握疾病入院指征和住院標(biāo)準(zhǔn)，因病施治，合理用藥，實(shí)施聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第二十條 協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范要求，完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，與醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對接并實(shí)時(shí)傳輸診療信息、費(fèi)用信息、醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控信息。
第二十一條 參保居民持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡（電子社�？�、二代身份證、其他有效身份證件）在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人自付部分由個(gè)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。
第二十二條 推進(jìn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)參保人員合理就診，規(guī)范就醫(yī)。急診搶救、重癥、傳染病不受轉(zhuǎn)診限制，不降低報(bào)銷比例。
第二十三條 鼓勵參保人員與家庭醫(yī)生簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，醫(yī)�；鸶鶕�(jù)服務(wù)內(nèi)容給予適當(dāng)補(bǔ)貼。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政、市衛(wèi)生健康部門另行制定。
第六章 基金管理
第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由居民個(gè)人繳費(fèi)、政府配套補(bǔ)助資金、基金利息收入和其他收入組成。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理、�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。大病保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金按規(guī)定劃撥。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一基金賬戶管理、統(tǒng)一基金預(yù)決算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的“四統(tǒng)一”管理模式。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同市財(cái)政部門另行制定。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)及時(shí)足額撥付相關(guān)費(fèi)用，提高基金使用效率。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余動態(tài)監(jiān)測機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。
第二十七條 堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn)行情況信息公開制度，建立健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度，加強(qiáng)基金收支管理，強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)算控制下的按疾病診斷分組（DRG）、按病種、按人頭、按床日、按項(xiàng)目、按服務(wù)人群打包等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長。
第七章 經(jīng)辦管理
第二十九條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)市、縣（市）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息發(fā)布、參保繳費(fèi)、看病報(bào)銷、統(tǒng)計(jì)分析、投訴舉報(bào)、監(jiān)督管理、智能審核監(jiān)控、費(fèi)用審核撥付和一站式結(jié)算等管理和服務(wù)需要。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)移動支付繳費(fèi)系統(tǒng)，方便居民參保繳費(fèi)。
第三十條 市醫(yī)療保障部門制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、經(jīng)辦流程、工作標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范，推進(jìn)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。
第三十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)按照相關(guān)規(guī)定，可以委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦或承辦。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照“收支平衡、保本微利、自負(fù)盈虧”原則承辦居民大病保險(xiǎn)，醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行合同管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦考核管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第八章 附 則
第三十二條 建檔立卡貧困人口醫(yī)保報(bào)銷政策按照省相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條 本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第三十四條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期暫定3年。期間國家和省政策調(diào)整的，按照調(diào)整的政策執(zhí)行。
合肥市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為保障困難群眾基本醫(yī)療需求，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)《社會救助暫行辦法》、《安徽省人民政府關(guān)于貫徹落實(shí)〈社會救助暫行辦法〉的實(shí)施意見》（皖政〔2014〕83號）、《安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》等文件精神，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助堅(jiān)持以下原則：
（一）堅(jiān)持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；
（二）堅(jiān)持政府救助與社會扶助相結(jié)合的原則；
（三）堅(jiān)持救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；
（四）堅(jiān)持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接的原則；
（五）堅(jiān)持量力而行、應(yīng)救盡救的原則；
（六）堅(jiān)持公平公正、及時(shí)高效的原則。
第三條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金通過財(cái)政安排、專項(xiàng)彩票公益金、社會捐助等渠道籌集。市及縣（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）應(yīng)當(dāng)根據(jù)資金需求和上級財(cái)政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級財(cái)政醫(yī)療救助資金和工作經(jīng)費(fèi)，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。實(shí)施過程中資金缺口部分，由縣（區(qū)）級財(cái)政及時(shí)予以彌補(bǔ)。
第四條 醫(yī)療救助資金由縣（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）財(cái)政部門統(tǒng)一管理、分賬核算、�？顚Ｓ�，當(dāng)年籌集的救助資金應(yīng)當(dāng)應(yīng)救盡救。對當(dāng)年結(jié)余資金超過年救助資金總量10%的，市將調(diào)減下年度醫(yī)療救助資金補(bǔ)助額。醫(yī)療救助資金應(yīng)當(dāng)開展專項(xiàng)審計(jì)或績效評估，并將審計(jì)或評估結(jié)果作為資金安排的參考依據(jù)。市醫(yī)療保障局根據(jù)需要適時(shí)開展醫(yī)療救助資金市級統(tǒng)籌工作。
第二章 部門職責(zé)
第五條 醫(yī)療救助工作實(shí)行屬地管理，由縣（市）、區(qū)人民政府、開發(fā)區(qū)管委會負(fù)責(zé)，縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門組織實(shí)施。
民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、低保對象認(rèn)定，低收入家庭和因病致困家庭收入認(rèn)定工作；
扶貧部門負(fù)責(zé)貧困人口認(rèn)定工作；
衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)計(jì)劃生育特殊家庭救助對象確認(rèn)、醫(yī)療行為的監(jiān)督管理等工作；
殘聯(lián)會同民政部門負(fù)責(zé)殘疾救助對象認(rèn)定工作；
財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集并及時(shí)撥付醫(yī)療救助資金；
人力資源社會保障、住房保障和房產(chǎn)等部門根據(jù)各自職責(zé)協(xié)助做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。
第六條 各相關(guān)部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要加強(qiáng)協(xié)作配合，實(shí)現(xiàn)救助對象身份、家庭收入、財(cái)產(chǎn)狀況、診療情況及費(fèi)用等信息共享，提高管理服務(wù)水平，方便困難群眾。
第三章 救助對象和范圍
第七條 救助對象分為重點(diǎn)救助對象和其他救助對象。
（一）重點(diǎn)救助對象。包括：特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、建檔立卡貧困人口（以下簡稱貧困人口）、計(jì)劃生育特殊家庭（指未列入低保和貧困人口的獨(dú)生子女三級以上殘疾或死亡，且未再生育或收養(yǎng)子女的家庭）父母；
（二）其他救助對象。包括：低收入家庭（家庭人均收入是低保標(biāo)準(zhǔn)的2倍及以下）重病患者、老年人，因病致困家庭（全年家庭總收入減去個(gè)人自付的醫(yī)療總費(fèi)用小于低收入家庭標(biāo)準(zhǔn)的家庭）重病患者，以及市政府確定的其他救助對象。
第八條 醫(yī)療救助的范圍包括：
（一）參保費(fèi)用補(bǔ)助。重點(diǎn)救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用實(shí)行分類補(bǔ)助，其中，特困人員給予全額補(bǔ)助，其他重點(diǎn)救助對象給予定額補(bǔ)助。
（二）住院醫(yī)療費(fèi)用。救助對象在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。
（三）門診醫(yī)療費(fèi)用。救助對象在協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用。特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、計(jì)劃生育特殊家庭父母在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，可以根據(jù)醫(yī)療救助資金年度結(jié)余情況給予適當(dāng)救助。
第四章 救助標(biāo)準(zhǔn)
第九條 醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)為：
（一）一般醫(yī)療救助。救助對象在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法第八條規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（普通門診費(fèi)用除外），經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)（以下簡稱“各種保險(xiǎn)”）報(bào)銷后，個(gè)人自付醫(yī)保政策范圍內(nèi)合規(guī)費(fèi)用（下同）按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助：
1.特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒：救助比例為90%，年度救助金額不超過4萬元。
2.低保對象、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭父母：救助比例為70%，年度救助金額不超過3萬元。
3.低收入家庭、因病致困家庭重病患者：個(gè)人自付費(fèi)用累計(jì)超過1.5萬元的，超過部分救助50%，年度救助金額不超過2萬元。
（二）重特大疾病救助�；贾靥卮蠹膊〉木戎鷮ο蠼�(jīng)各種保險(xiǎn)和一般醫(yī)療救助后，個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍然過高的，按照下列標(biāo)準(zhǔn)救助，年度救助金額不超過8萬元。
1.重點(diǎn)救助對象：個(gè)人自付費(fèi)用0.5萬元以上（不含本數(shù)，下同）2萬元以下（含本數(shù)，下同）、2萬元以上6萬元以下、6萬元以上12萬元以下、12萬元以上，分別按照40%、50%、60%、70%比例救助。
2.其他救助對象：個(gè)人自付費(fèi)用2萬元以上6萬元以下、6萬以上12萬元以下、12萬元以上，分別按照50%、60%、70%比例救助。
（三）普通門診救助。特困供養(yǎng)人員、社會散居孤兒、計(jì)劃生育特殊家庭父母在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用年度救助金額不超過500元/人。
第十條 救助對象申請救助的費(fèi)用為一個(gè)自然年度發(fā)生的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
第五章 限制性規(guī)定
第十一條 其他救助對象有下列情形之一的，不予醫(yī)療救助：
（一）申請家庭擁有非住宅類房產(chǎn)（家庭長期居住的唯一房產(chǎn)除外）；或者擁有2套以上（不含2套）住宅類房產(chǎn)，且人均建筑面積大于我市最低住房保障標(biāo)準(zhǔn)2倍；
（二）申請家庭擁有2輛及以上汽車，或者擁有購置價(jià)格在10萬元及以上的機(jī)動車；
（三）拒絕配合相關(guān)部門的調(diào)查、核查，無法核實(shí)真實(shí)收入、家庭財(cái)產(chǎn)或醫(yī)療費(fèi)用支出情況；
（四）故意隱瞞家庭真實(shí)收入（包括隱性收入）、提供虛假申請材料和證明。
第十二條 下列發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療救助范圍：
（一）自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒的；
（二）鑲牙、整容、矯形、配鏡的；
（三）交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故有第三者賠償責(zé)任的；
（四）違法、違規(guī)、違章造成傷害的；
（五）在港澳臺、境外就醫(yī)的；
（六）參保人員醫(yī)療費(fèi)用未按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定正常結(jié)算的；
（七）外購藥品的（按規(guī)定在醫(yī)保協(xié)議談判藥店購藥除外）；
（八）在第三方機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)檢測的；
（九）基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院個(gè)人起付費(fèi)用（門檻費(fèi)）；
（十）其他不應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療救助范圍的費(fèi)用。
第六章 申請和審批
第十三條 醫(yī)療救助對象在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，救助對象只需支付個(gè)人自付部分。無法在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算的救助對象，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用，在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后一年內(nèi)向戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處，下同）申請救助，程序如下：
（一）申請。救助對象提出書面申請，提供戶口本、身份證、享受救助的相關(guān)證件、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)、本年度病歷和必要的病史材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府受理申請，出具書面受理通知書。
低收入和因病致困家庭患者申請救助時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供《家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢授權(quán)書》。救助對象死亡的，由其共同生活的家庭成員提出救助申請。
（二）審核�？h（市）、區(qū)民政部門完成家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府在5個(gè)工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和評議，民政部門出具收入認(rèn)定表。符合條件的，由村（居）民委員會對申請人有關(guān)情況進(jìn)行公示，公示期3天。公示無異議后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府報(bào)送縣（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療救助經(jīng)辦部門審批。
重點(diǎn)救助對象無需進(jìn)行入戶調(diào)查、評議和公示。其他救助對象共同生活家庭成員范圍以及收入計(jì)算辦法參照城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象執(zhí)行。
（三）審批�？h（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）醫(yī)療救助經(jīng)辦部門在收到申報(bào)材料5個(gè)工作日內(nèi)完成審批。審批表報(bào)同級財(cái)政部門，財(cái)政部門在5個(gè)工作日內(nèi)將救助資金打入救助對象個(gè)人賬戶。
不符合救助條件的，受理或?qū)徟块T應(yīng)當(dāng)書面告知申請人。
第十四條 協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低救助對象住院治療入院預(yù)繳費(fèi)用，確保困難群眾能及時(shí)入院接受治療，按規(guī)定進(jìn)行基本醫(yī)保和醫(yī)療救助一站式結(jié)算�？h（市）、區(qū)（開發(fā)區(qū)）救助經(jīng)辦部門按照協(xié)議定期與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療救助資金，對不按照規(guī)定用藥、診療和提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助資金不予支付。
第十五條 各縣（市）、區(qū)醫(yī)療保障部門、開發(fā)區(qū)社會事業(yè)（發(fā)展）部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺帳，實(shí)時(shí)掌握資金收支情況。在建立個(gè)人電子檔案基礎(chǔ)上，完善紙質(zhì)檔案，確保個(gè)人救助檔案完整、準(zhǔn)確。
第七章 法律責(zé)任
第十六條 任何單位和個(gè)人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助資金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取騙取醫(yī)療救助資金的、與救助對象串通套取騙取醫(yī)療救助資金的、為救助對象虛構(gòu)資料套取騙取醫(yī)療救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)資格；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第十七條 醫(yī)療救助對象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責(zé)令退回非法獲取的醫(yī)療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第十八條 醫(yī)療救助經(jīng)辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報(bào)醫(yī)療救助資金，擅自提高或者降低醫(yī)療救助水平的，按規(guī)定給予處分，責(zé)令退回非法獲得的醫(yī)療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。
第八章 附 則
第十九條 醫(yī)療救助經(jīng)辦部門應(yīng)將醫(yī)療救助政策、辦事程序、醫(yī)療救助資金發(fā)放情況按規(guī)定進(jìn)行公示，并設(shè)立投訴及舉報(bào)電話。
第二十條 本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本辦法自2021年1月1日起施行，有效期3年。實(shí)施期間，國家和省醫(yī)療救助政策有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
