樂山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年樂山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、樂山大病救助政策規(guī)定

樂山市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）和《四川省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（川辦規(guī)〔2022〕6號(hào)），結(jié)合樂山實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 以思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央國務(wù)院、省委省政府和市委市政府決策部署，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過度保障。2022年實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助政策和經(jīng)辦規(guī)程全市統(tǒng)一，2023年全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。

第三條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。按照“保基本”“先保險(xiǎn)后救助”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，妥善解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。

第二章 醫(yī)療救助對(duì)象類別和保障范圍

第四條 救助對(duì)象類別。

（一）特困人員；

（二）孤兒；

（三）低保對(duì)象；

（四）低保邊緣家庭成員；

（五）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監(jiān)測對(duì)象）；

（六）不符合特困人員救助供養(yǎng)、低�；虻捅＿吘壖彝l件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對(duì)象類別給予相應(yīng)救助。

第五條 救助費(fèi)用保障范圍。

（一）救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費(fèi)用（以下簡稱門診慢特病費(fèi)用）、普通門診費(fèi)、單行支付藥品和高值藥品費(fèi)用等；

（二）醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍規(guī)定；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

除國家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通方法擅自擴(kuò)大醫(yī)療救助費(fèi)用范圍。

第三章 醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第六條 困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。對(duì)已實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的困難群眾，引導(dǎo)其依法依規(guī)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 資助參保。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，按我市最低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)部分救助對(duì)象實(shí)行分類資助，其中特困人員、孤兒給予全額資助；低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測對(duì)象按75%給予資助。

第八條 門診救助。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分實(shí)施救助。

（一）對(duì)特困人員和孤兒的普通門診費(fèi)用，不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一給予全額救助，年度救助限額為500元；

（二）對(duì)救助對(duì)象的門診慢特病費(fèi)用，參照住院醫(yī)療救助執(zhí)行，和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算救助起付標(biāo)準(zhǔn)，共用年度救助限額。

第九條 住院救助。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，剩余政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用超過救助起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分實(shí)施救助。

（一）特困人員、孤兒不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一給予全額救助，年度救助限額為5萬元；

（二）低保對(duì)象不設(shè)救助起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一按80%給予救助，年度救助限額為3萬元；

（三）防止返貧監(jiān)測對(duì)象救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的2%確定，統(tǒng)一按65%給予救助，年度救助限額為3萬元；

（四）低保邊緣家庭成員救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的10%確定，統(tǒng)一按60%給予救助，年度救助限額為1萬元；

（五）因病致貧重病患者救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的25%確定，統(tǒng)一按60%給予救助，年度救助限額為1萬元；

（六）規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)額自付費(fèi)用仍超過我市防止返貧監(jiān)測收入標(biāo)準(zhǔn)的部分，統(tǒng)一按60%給予傾斜救助，年度救助限額為2萬元；

（七）高值藥品和單行支付藥品費(fèi)用，統(tǒng)一按50%給予救助，救助起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額按救助對(duì)象類別分類執(zhí)行。

第十條 救助對(duì)象具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，不得重復(fù)救助。

第四章 醫(yī)療救助經(jīng)辦和管理

第十一條 依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)，推動(dòng)三重制度服務(wù)融合，加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好救助信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。

第十二條 簡化申請(qǐng)、審核、救助金給付流程，對(duì)明確身份標(biāo)識(shí)的救助對(duì)象，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。

第十三條 救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未實(shí)現(xiàn)“一單制”結(jié)算的，救助申請(qǐng)人或申請(qǐng)代理人應(yīng)及時(shí)到身份認(rèn)定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理。

第十四條 統(tǒng)一協(xié)議管理，強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，做好費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核，在全市范圍內(nèi)與符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，開展醫(yī)療救助服務(wù)，并對(duì)其實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，確保基金安全高效、合理使用。

第十五條 完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診至市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的特困人員、孤兒、低保對(duì)象，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第十六條 做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行全市統(tǒng)一的救助標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第五章 建立長效機(jī)制

第十七條 完善統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。鞏固大病保險(xiǎn)減負(fù)功能，對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象統(tǒng)一執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)降低50％、分段報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)的傾斜支付政策。

第十八條 實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，依托四川省醫(yī)療保障信息平臺(tái)、農(nóng)村低收入人口監(jiān)測平臺(tái)和民政社會(huì)救助信息平臺(tái)，做好因病致貧和因病返貧雙預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，建立健全防范化解因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)長效機(jī)制，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、信息共享、精準(zhǔn)救助。

醫(yī)療保障部門將基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，個(gè)人年度累計(jì)自付醫(yī)療費(fèi)用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級(jí)民政、鄉(xiāng)村振興部門，對(duì)其家庭收支情況進(jìn)行監(jiān)測；民政、鄉(xiāng)村振興部門將確定為相應(yīng)救助對(duì)象的人員反饋至同級(jí)醫(yī)療保障部門，及時(shí)動(dòng)態(tài)做好標(biāo)識(shí)，按規(guī)定享受相應(yīng)的救助待遇。

第六章 組織實(shí)施

第十九條 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。強(qiáng)化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評(píng)價(jià)。

第二十條 強(qiáng)化部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)三重制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持，將醫(yī)療救助資金納入年度財(cái)政預(yù)算，確保足額、及時(shí)撥付配套資金。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好防止返貧監(jiān)測對(duì)象認(rèn)定、監(jiān)測和信息共享。工會(huì)要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十一條 夯實(shí)基層基礎(chǔ)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和事業(yè)發(fā)展需要，充實(shí)經(jīng)辦、服務(wù)、監(jiān)管等人員配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、慈善組織、社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。大力推動(dòng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層醫(yī)保隊(duì)伍。

第七章 附 則

第二十二條 根據(jù)醫(yī)療救助資金支撐能力和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、補(bǔ)充保險(xiǎn)保障情況，市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政、民政等部門對(duì)救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額等適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第二十三條 本實(shí)施細(xì)則自2022年9月1日起施行，有效期5年。本實(shí)施細(xì)則施行之前醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則規(guī)定不一致的，按照本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。

二、樂山大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

1.資助參保政策。

全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)確定的最低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特困人員、孤兒給予全額資助，對(duì)低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測對(duì)象按75%給予資助。

2.起付標(biāo)準(zhǔn)。

按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)，其中對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象全面取消起付標(biāo)準(zhǔn)，防止返貧監(jiān)測對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定，低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)按10%確定，因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)按25%確定。

3.救助比例。

救助對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在年度救助限額內(nèi)按比例進(jìn)行救助，其中，對(duì)特困人員、孤兒給予全額救助，對(duì)低保對(duì)象按不低于70%的比例救助，對(duì)防止返貧監(jiān)測對(duì)象按65%的比例救助，對(duì)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按不低于50%的比例救助。

4.傾斜救助。

對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人年度累計(jì)自付費(fèi)用仍超過當(dāng)?shù)胤乐狗地毐O(jiān)測收入標(biāo)準(zhǔn)的部分，給予傾斜救助，救助比例原則上不低于50%。

5.年度救助限額。

醫(yī)療救助年度救助限額和傾斜救助年度限額等由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力等科學(xué)確定，避免過度保障。

統(tǒng)籌門診慢特病和住院救助保障，門診慢特病和住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，共用年度救助限額。

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