為保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平,按照全覆蓋、;、多層次、可持續(xù)的方針,從2020年1月1日起,將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌,建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)!保
1、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1、2020年度參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為250元/人。
2、新生兒在出生當(dāng)年以自然人身份隨母進(jìn)行參保登記,當(dāng)年不繳費(fèi),享受出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇,次年起以自然人身份參保繳費(fèi)。
2、保障待遇和標(biāo)準(zhǔn)1、起付線標(biāo)準(zhǔn)及支付比例:參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線標(biāo)準(zhǔn)為300元,支付比例80%;一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,支付比例為80%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元,支付比例為70%;三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元,支付比例為60%。
參保人在統(tǒng)籌區(qū)域外住院:一級(jí)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、二級(jí)醫(yī)院1000元、三級(jí)醫(yī)院2500元、三特醫(yī)院3500元,支付比例在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策的基礎(chǔ)上統(tǒng)一下調(diào)5%。
2、參保人在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前5日內(nèi),產(chǎn)生的與本次住院疾病相關(guān)的門(mén)診檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入住院支付。
3、符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定的,參保人住院正常分娩、剖宮產(chǎn)所產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行定額支付政策,正常分娩、剖宮產(chǎn)每例定補(bǔ)1000元、3000元。雙胎及多胎分娩的,每增加一胎基金支付限額增加30%。
4、參保人因外傷住院或門(mén)診治療的,需進(jìn)行外傷責(zé)任調(diào)查,對(duì)無(wú)第三方責(zé)任或原因無(wú)法確定的,納入基金支付范圍。
5、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)用材料費(fèi)用,1萬(wàn)元以下(含1萬(wàn)元)的,個(gè)人先行自付20%;1萬(wàn)-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)的,個(gè)人先行自付30%;5萬(wàn)元以上的,個(gè)人先行自付40%,剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。
6、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)500元以上(含500元)的大型醫(yī)療檢查檢驗(yàn)費(fèi)用,按規(guī)定的比例先行自付后,剩余部分按基本醫(yī)保政策規(guī)定支付。500-1000元(含1000元)的,個(gè)人先行自付20%;1000-3000元(含3000元)的,個(gè)人先行自付30%;3000-8000元(含8000元)的,個(gè)人先行自付40%;8000元以上的,個(gè)人先行自付50%。
7、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(床位費(fèi))可納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的最高標(biāo)準(zhǔn)為:二級(jí)醫(yī)院25元/床·日。
8、城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹱≡耗甓茸罡咧Ц断揞~為13萬(wàn)元。
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診及備案制度1、參保人在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的,因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),在入院5個(gè)工作日內(nèi),由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行登記備案,并開(kāi)具轉(zhuǎn)診單。
2、在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診的,支付比例下調(diào)20%;在統(tǒng)籌區(qū)域外自行選擇就診或未經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診(備案)的,支付比例下調(diào)30%。
3、危重、急救、傳染病等特殊情形可免于轉(zhuǎn)診,但應(yīng)按規(guī)定在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記。
4、參保人在統(tǒng)籌區(qū)外長(zhǎng)期居住或務(wù)工的,可申請(qǐng)異地就醫(yī)備案登記,經(jīng)異地就醫(yī)備案登記后,方可選擇居住地異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
4、大病保險(xiǎn)起 付 線:一個(gè)自然年度,累計(jì)超過(guò)10000元。
封 頂 線:300000元
報(bào)銷(xiāo)比例:
10000(不含)-50000元(含) 60%
50000(不含)-100000元(含) 70%
100000(不含) 以上 80%
5、控總額在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的任何一重達(dá)到80%以上的,不再啟動(dòng)后續(xù)報(bào)銷(xiāo)!叭乇U稀焙笳叻秶鷥(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例不得超過(guò)85%(特殊供養(yǎng)人員除外)。
6、三重保障全覆蓋我市醫(yī)保扶貧逐步形成基本醫(yī)保(第一重報(bào)銷(xiāo))、大病保險(xiǎn)(第二重報(bào)銷(xiāo))、醫(yī)療救助(第三重報(bào)銷(xiāo))“三重保障”體系框架。實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口制度全覆蓋,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助貧困人口覆蓋率分別達(dá)到100%。
7、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予支付范圍1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4、在境外就醫(yī)的;
5、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;
6、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍的(國(guó)家另有規(guī)定的除外);
7、治療期間凡與病情無(wú)關(guān)或無(wú)醫(yī)囑的藥品費(fèi)(麻醉術(shù)中用藥除外)、治療費(fèi)、檢查費(fèi);除因病情需要外,同一病種住院間隔未達(dá)到兩周的再次住院費(fèi)用;出院帶藥超過(guò)7日的費(fèi)用等不合理醫(yī)療費(fèi)用;
8、中省市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。
8、城鄉(xiāng)居民醫(yī);颊呷朐杭皥(bào)銷(xiāo)流程患者入院:持身份核對(duì)表、身份證(或社會(huì)保障卡)在醫(yī)?频怯。出院報(bào)銷(xiāo):持發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷首頁(yè)、自費(fèi)知情同意書(shū)、身份核對(duì)表、患者身份證(高中生以下的學(xué)生提供戶口本,當(dāng)年出生的新生兒,提供參保母親身份證、出生醫(yī)學(xué)證明或戶口本)到醫(yī)?妻k理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)(外傷患者另附村衛(wèi)生室外傷證明、意外傷害報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表)。