首先我們需要明確的是湖州職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于湖州城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來(lái)說(shuō)，湖州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,湖州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。湖州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年湖州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于湖州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
2019年湖州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍（按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定）的醫(yī)療費(fèi)用。
哪些不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
1、應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；
2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4、在境外就醫(yī)的；
5、法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。
2019年湖州醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
（一）門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇
1、在市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷55%；未執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及藥品零差率的報(bào)銷30%；在市域內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣區(qū)級(jí)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診報(bào)銷30%；在市域內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣區(qū)級(jí)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）門診報(bào)銷20%；醫(yī)保年度門診統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷額為1200元。
2、參保人員在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，使用中藥飲片、院內(nèi)中藥制 劑、針灸推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的，基金支付在原有報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上上浮20%。
（二）住院統(tǒng)籌待遇
1、在市域內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，300元以上至最高支付限額部分報(bào)銷85%；未執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度及藥品零差率的，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，600元以上至最高支付限額部分報(bào)銷75%。
2、在市域內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含縣區(qū)級(jí)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，600元以上至最高支付限額部分報(bào)銷75%。
3、在市域內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣區(qū)級(jí)三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，1000元以上至最高支付限額部分報(bào)銷60%。
4、在市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，1500元以上至最高支付限額部分報(bào)銷55%。
5、在市域外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（須為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)單位）住院醫(yī)療費(fèi)用自理30%后，按市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
6、同一醫(yī)保年度內(nèi)，住院設(shè)一次起付標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)按轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
7、醫(yī)保年度住院最高支付限額為上年度全市全體居民人均可支配收入的8倍（以出院日期為準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算）。
8、參保人員發(fā)生符合法定條件生育的住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用（含妊娠并發(fā)癥），未享受職工生育醫(yī)療費(fèi)定額補(bǔ)助的，住院分娩的可享受定額補(bǔ)助1000元，列入居民醫(yī)保基金支付范圍。
湖州醫(yī)療保險(xiǎn)
（三）重大疾病住院醫(yī)療待遇
將兒童先天性心臟病、急性心肌梗塞、腦梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂納入重大疾病保障范圍，其住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付在原有報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上上浮10%。
（四）特殊病種門診統(tǒng)籌待遇
將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后抗排異、重癥癱瘓、重癥精神類疾病、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核病、兒童孤獨(dú)癥、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、乙型肝炎抗病毒治療納入特殊病種管理，其在門診發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保規(guī)定支付范圍的針對(duì)性治療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇予以支付。
（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償范圍
參保人員使用乙類藥品和接受乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，個(gè)人先自理20%；使用乙類醫(yī)用材料的，個(gè)人先自理30%。如職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)使用乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、乙類醫(yī)用材料個(gè)人自理比例超過(guò)上述規(guī)定比例的，按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。
住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每日最高30元。物價(jià)部門規(guī)定的普通病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不到30元的，按實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)支付。
在職職工
1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%;
2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%;
3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。
注：無(wú)論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。
如果是住院的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。
而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（住院費(fèi)用）最高支付額目前是7萬(wàn)元。
住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)：
注：如住的是三級(jí)醫(yī)院。
1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;
2、3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;
3、超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%;
4、退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60%。
以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個(gè)官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可咨詢湖州市社保中心。
湖州市人力資源和社會(huì)保障局
地址：浙江省湖州市吳興區(qū)金蓋山路66號(hào)，市民服務(wù)中心5號(hào)樓10樓
電話：0572-12333
