湖州市人民政府關于印發(fā)湖州市
大病保險辦法的通知
各縣區(qū)人民政府，市府各部門，市直各單位：
《湖州市大病保險辦法》已經市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實施。
湖州市人民政府
2017年10月16日
湖州市大病保險辦法
第一條為進一步完善醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《浙江省人民政府辦公廳關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2012〕150號）、《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號）等精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條大病保險實行市級統籌，全市統一政策、統一籌資標準、統一待遇水平，基金實行統收統支。
第三條參加湖州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險的人員均應參加大病保險。未參加基本醫(yī)療保險的人員不能單獨參加大病保險。
第四條大病保險繳費標準按照以支定收的原則確定。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員繳費從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中全額劃轉；職工基本醫(yī)療保險參保人員繳費分別從職工基本醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶中按比例劃轉（尚未建立個人賬戶的，由參保人以現金繳付）。
2017年度大病保險繳費標準為每人每年40元，其中職工基本醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶劃轉金額分別為28元、12元。
今后大病保險繳費標準由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據基金收支情況適時調整。
第五條大病保險基金實行專賬管理，獨立核算。各縣區(qū)應根據當年年初城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費人數和上年度末職工基本醫(yī)療保險參保繳費人數，于每年3月底前一次性從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、職工基本醫(yī)療保險基金中整體劃轉至市大病保險基金財政專戶。其中，各地參保人員當年增減人數的費用按照當年凈增人數和繳費標準于當年12月底前結算。
第六條符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的自付和自理費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用納入大病保險基金支付范圍。
第七條大病保險按自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合大病保險基金支付范圍的費用累計超過起付標準（起付標準為3萬元）以上部分，由大病保險基金按以下標準支付：起付標準以上至6萬元部分支付50%，6萬元以上部分支付60%。
大病保險基金最高支付額為45萬元。
第八條大病保險統一納入全市社會保險信息系統管理。參保人員在聯網結算的醫(yī)療機構發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定由大病保險基金支付部分由就診定點醫(yī)療機構實行刷卡記帳管理；按規(guī)定由個人支付部分由本人個人賬戶或現金支付。參保人員在市外未聯網結算的醫(yī)療機構發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結后通過錄入醫(yī)保系統進行審核和支付。
第九條大病保險原則上采取向商業(yè)保險機構購買保險的方式經辦，通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。
市社會保險管理局作為大病保險的團體投保人，向商業(yè)保險機構投保，并簽訂協議，明確雙方的權利、義務、責任。
在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，大病保險由社會保險經辦機構經辦。
第十條承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件；在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽，具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠實現大病保險業(yè)務單獨核算。
第十一條堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。將投標人的服務質量和管理水平作為招標文件和綜合性評價的重要指標，擇優(yōu)選擇商業(yè)保險機構，中標結果向社會公示。商業(yè)保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，合同期限原則上不低于3年。
第十二條建立責任分擔和風險準備金制度。根據《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》，建立合理的盈虧風險調節(jié)機制。中標保險機構中標價格低于大病保險籌資款的，差額部分資金用于建立大病保險風險準備金。
商業(yè)保險機構在承辦過程中出現虧損時，由風險準備金適當補助，具體補助標準在保險合同中載明。
第十三條承保的商業(yè)保險機構應在各醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實現大病保險醫(yī)療費用結算一站式服務。在各社會保險經辦機構的辦事大廳設立大病保險待遇支付窗口，配備相應的工作人員，為參保人員提供業(yè)務咨詢、受理補償申請并一站式支付費用。大病保險的經辦業(yè)務和醫(yī)療保險服務接受當地醫(yī)療保險行政部門及其經辦機構的監(jiān)督、管理和業(yè)務考核。
第十四條人力社保部門應加強監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同做好大病保險經辦業(yè)務，對違法違約行為及時進行處理；保險業(yè)監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；財政部門加強對大病保險招投標活動和基金運行情況的監(jiān)督檢查，完善大病保險的財務和會計制度，加強基金監(jiān)管；審計部門按規(guī)定開展審計工作，確保大病保險基金使用規(guī)范、運行安全；發(fā)改、衛(wèi)生計生、民政等部門在各自職責范圍內做好相應工作。
第十五條加強信息公開和開展社會多方參與監(jiān)督。醫(yī)保管理部門應當將大病保險委托經辦情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等信息向社會公開；商業(yè)保險機構應當將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等信息向社會公開，接受社會監(jiān)督。
第十六條本辦法自2017年1月1日起實施。《湖州市大病保險辦法（試行）》（湖發(fā)改體改〔2013〕26號）同時廢止。
