為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在本市順利實施，根據(jù)《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本細(xì)則。
德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在本市順利實施，根據(jù)《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，制定本細(xì)則。
第二條 市、縣(市、區(qū))勞動保障行政部門負(fù)責(zé)主管本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，同級財政、衛(wèi)生、民政、教育、公安和機(jī)構(gòu)編制部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)積極協(xié)助、配合勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，推進(jìn)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行屬地管理。本市城鎮(zhèn)居民(包括在轄區(qū)內(nèi)的中央、省、市屬黨政機(jī)關(guān)企事業(yè)單位的職工家屬、子女)全部按行政區(qū)劃在戶籍所在地的縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。德陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民(包括轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的在校學(xué)生)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)由德陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會組織經(jīng)辦管理。
第四條 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)時履行下列職責(zé)：
一、組織基層勞動保障所(站)辦理參保登記手續(xù)，負(fù)責(zé)管理參保人員醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息和基礎(chǔ)數(shù)據(jù);
二、組織征收、管理參保人員繳納的醫(yī)療保險費;
三、審核、報銷、支付參保人員的基本醫(yī)療保險費;
四、管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入、支出賬戶，負(fù)責(zé)基金財務(wù)會計和統(tǒng)計工作;
五、開展基本醫(yī)療保險政策宣傳和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)咨詢服務(wù);
六、簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實施考核和監(jiān)督管理。
第二章 參保對象和實施范圍
第五條 本市城鎮(zhèn)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員，可自愿參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
一、各類托幼機(jī)構(gòu)的幼兒、兒童和各級中學(xué)、小學(xué)、中等專業(yè)技術(shù)學(xué)校(含技校、職高)的在校學(xué)生(以下統(tǒng)稱為在校學(xué)生);
二、學(xué)齡前幼兒、兒童和18周歲以下非在校青少年，以及18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員，以下統(tǒng)稱為其他城鎮(zhèn)居民);
第六條 本市農(nóng)村戶籍的下列人員，可在居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社區(qū)或所在學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
一、在城鎮(zhèn)有固定住房且已定居在城鎮(zhèn)的人員;
二、因親屬在城鎮(zhèn)經(jīng)商務(wù)工而隨親屬在城鎮(zhèn)生活的在校學(xué)生。
按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求，本市農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生和在城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)定居的農(nóng)村戶籍居民可在居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或所在學(xué)校自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，但不能重復(fù)參保。
第七條 與用人單位形成了勞動關(guān)系或有固定工作單位和固定職業(yè)的下列人員，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或農(nóng)民工住院醫(yī)療保險范圍，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍：
一、各級黨政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、各類企事業(yè)單位、民辦非企業(yè)組織等用人單位的正式員工及與其形成勞動關(guān)系的各類編外聘用人員、勞務(wù)工、農(nóng)民工和人事代理人員等;
二、城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主及其雇工;
三、應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員。
應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，但因家庭困難而無力繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員，以及城鎮(zhèn)個體勞動者退休后領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員，也可選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
個體經(jīng)營歇業(yè)人員或被用人單位終止、解除勞動合同的失業(yè)人員，可在歇業(yè)或失業(yè)后選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，原參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的連續(xù)繳費年限予以保留，以后繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時，原參保年限可連續(xù)計算。
第三章 參保登記和繳費辦法
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保原則是：在校學(xué)生由所在學(xué)校統(tǒng)一組織參保，以學(xué)生報到注冊登記辦理參保登記手續(xù);其他城鎮(zhèn)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站組織家庭成員全員參保，憑戶口簿辦理參保登記手續(xù)。家庭成員不能或不愿全員參保的，暫緩辦理參保登記。
本條所指家庭成員全員參保，系指戶口簿上登記的應(yīng)在戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)登記參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的全部家庭成員，不包括應(yīng)在學(xué)校登記參保的在校學(xué)生和應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的其他家庭成員。
第九條 辦理城鎮(zhèn)居民參保的登記機(jī)構(gòu)是：在校學(xué)生為所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu);其他城鎮(zhèn)居民和征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員為戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站。
第十條 城鎮(zhèn)居民(包括在校學(xué)生)基本醫(yī)療保險的有效期限按自然年度計算，從每年的1月1日起至12月31日止。即醫(yī)療保險費按年一次性預(yù)先申報繳納，在保險有效期內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷。
城鎮(zhèn)居民辦理參保登記、次年復(fù)審和申報繳納下一年度醫(yī)療保險費的時間是：在校學(xué)生為每年的8月1日至9月30日止;其他城鎮(zhèn)居民為每年的9月1日起至12月25日止。在規(guī)定時間內(nèi)未辦理參保登記和申報繳費的，原則上只能在下年度辦理。
本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險從2008年7月1日起正式啟動實施，凡辦理了參保登記并申報繳納了2008年7至12月醫(yī)療保險費的城鎮(zhèn)居民，可從7月1日起享受本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。為減少申報繳費手續(xù)，參保人員2009年的醫(yī)療保險費也可以在繳納2008年醫(yī)療保險費的同時一并繳納。
第十一條 辦理參保登記時，在校學(xué)生由所在學(xué)校填報《德陽市在校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)資料登記表》，其他城鎮(zhèn)居民由本人填寫《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記和繳費申報表》，并同時提供以下資料和證件(初次參保的，登記機(jī)構(gòu)需查驗相關(guān)證件的原件)：
一、1寸近期免冠彩照2張;
二、戶口簿復(fù)印件1份(在校學(xué)生除外);
三、居民身份證復(fù)印件1份(未辦理身份證的16周歲以下青少年兒童除外，但應(yīng)提供準(zhǔn)確的居民身份證號碼);
四、享受城市低保的人員應(yīng)提供《德陽市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件;
五、殘疾人員應(yīng)提供《中華人民共和國殘疾人證》復(fù)印件;
六、無工作單位的優(yōu)撫對象(僅限烈屬、公亡和病故軍人遺屬，下同)、見義勇為犧牲人員的供養(yǎng)直系親屬、“三無人員”(無生活來源、無供養(yǎng)親屬、無勞動能力，下同)應(yīng)提供民政部門和政法委的有效證明;
七、征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員以戶籍登記為準(zhǔn)，無登記記載的應(yīng)提供土地征用部門的有效證明;
八、低收入家庭60周歲以上老年人，應(yīng)按照民政部門的規(guī)定辦理認(rèn)定手續(xù)后，提供相關(guān)認(rèn)定材料。
第十二條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后，從次年起，應(yīng)在每年9月1日至11月30日期間到所在登記機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次年度復(fù)審。若登記情況和財政補(bǔ)貼條件無變化的，復(fù)審時只填報《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記和繳費申報表》，不再提供第十一條規(guī)定的證件資料;若登記內(nèi)容發(fā)生以下變化的，應(yīng)填報《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險變更登記和繳費申報表》，向登記機(jī)構(gòu)申請變更登記：
一、家庭成員享受政府補(bǔ)助的條件發(fā)生變化;
二、家庭某成員參保后從事個體經(jīng)營或重新找到工作而就業(yè);
三、學(xué)生升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)或畢業(yè)后考入全日制大專以上學(xué)校讀書;
四、家庭新增或新轉(zhuǎn)入成員;
五、家庭某成員病故去世。
第十三條 城鎮(zhèn)居民辦理參保登記和年度復(fù)審后，登記機(jī)構(gòu)應(yīng)在登記期的每月25日前，將參保人員的個人信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，并按規(guī)定傳輸?shù)酵夅t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。具體操作程序是：
一、查驗、審核登記資料和證件，確認(rèn)身份和繳費補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn);
二、向參保人開具《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費通知書》;
三、參保人員接繳費通知后，按照通知要求在登記期內(nèi)到指定銀行的營業(yè)網(wǎng)點繳納醫(yī)療保險費，繳費后將銀行開具的收款憑據(jù)返回一聯(lián)給登記機(jī)構(gòu);
四、在登記業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)錄入、審核登記信息并確認(rèn)繳費;
五、向同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整理、匯總并報送登記資料、繳費憑據(jù)及《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保基礎(chǔ)資料登記表》;
六、向同級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申請制發(fā)新參保登記人員的《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》并組織發(fā)放;對年度復(fù)審人員加蓋年度復(fù)審印章或收回《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》。
第十四條 城鎮(zhèn)居民在規(guī)定的時間內(nèi)辦理了參保登記并申報繳納了應(yīng)由個人繳納的醫(yī)療保險費或申報辦理了政府全額補(bǔ)助手續(xù)后，可從繳費的次年1月1日起至下年的12月31日止按本細(xì)則相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
第十五條 年度復(fù)審或年度繳費期滿后，參保人員未在規(guī)定的時限內(nèi)續(xù)繳下一年度醫(yī)療保險費的，視為中斷參保繳費。中斷參保繳費后，下一年度內(nèi)停止享受醫(yī)療保險待遇;中斷繳費后重新參保繳費的，從次年的7月1日起至12月31日止享受醫(yī)療保險待遇。
第十六條 本細(xì)則頒布實施當(dāng)年內(nèi)應(yīng)參保而未參保的城鎮(zhèn)居民，以及今后新出生、新轉(zhuǎn)入的城鎮(zhèn)居民未及時在規(guī)定的參保登記期內(nèi)辦理參保登記和申報繳費的，視為中斷參保繳費，以后再參保繳費時，一律按第十五條的規(guī)定實行6個月免責(zé)期。
第四章 基金籌集和繳費補(bǔ)助
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則籌集，主要來源如下：
一、參保人員繳納的醫(yī)療保險費;
二、各級財政的補(bǔ)助資金;
三、從其它渠道籌集的資金;
四、基金利息收入。
第十八條 按照社會保險權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以個人繳費為主、財政補(bǔ)助為輔的辦法引導(dǎo)參保;特殊困難人員以政府補(bǔ)助個人繳費的辦法扶持參保。
本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金籌資標(biāo)準(zhǔn)，原則上根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障需求按年確定，每年6月公布。2008(7月至12月)的籌資標(biāo)準(zhǔn)是：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，每人45元;
二、18周歲(含)以上城鎮(zhèn)居民，每人145元。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照基金籌資標(biāo)準(zhǔn)由參保居民個人繳納一部分，政府補(bǔ)助一部分。
2008年度(7月至12月)參保居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下(同時具備兩項以上政府補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民，享受其中最高的一項補(bǔ)助)：
一、在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童和18周歲以下非在校青少年，個人繳費7.5元，財政補(bǔ)助37.5元。其中：低保家庭學(xué)生、重度(一、二級)殘疾學(xué)生、無生活來源的18周歲以下孤兒個人不繳費，財政補(bǔ)助45元。
二、18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民個人繳納100元，財政補(bǔ)貼45元。
三、下列人員按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費和補(bǔ)助：
(一)一般殘疾人員個人繳納85元，財政補(bǔ)助60元;
(二)城鎮(zhèn)低保家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人個人繳費50元，財政補(bǔ)助95元;
(三)無工作單位的優(yōu)撫對象和見義勇為犧牲人員的直系供養(yǎng)親屬個人繳納30元，財政補(bǔ)助115元;
(四)“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人個人不繳費，財政補(bǔ)助145元;
(五)征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員不繳費，除政府補(bǔ)助外，個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費由土地征用部門在土地出讓收益中給予補(bǔ)助。
第二十條 政府補(bǔ)助資金多渠道籌集，除中央、省財政專項補(bǔ)助外，其余的由地方政府承擔(dān)，納入地方財政預(yù)算安排。
第二十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，納入財政專戶實行收支兩條線管理，單獨列賬，�？顚Ｓ茫謩e核算，自求平衡，任何單位和個人不得擠占挪用。
各級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，納入同級財政預(yù)算保證，不得從醫(yī)療保險基金中提取�；鹗罩С霈F(xiàn)支出風(fēng)險時，同級勞動保障部門和財政部門應(yīng)及時提出處理意見，報政府審定解決。
第二十二條 旌陽區(qū)、羅江縣、德陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金，條件成熟后實行全收全支的市級統(tǒng)籌模式。市級調(diào)劑金由相關(guān)縣(市、區(qū))暫按參保人員籌資額的10%提取，上解市社會保障財政專戶管理。上解計劃由市醫(yī)療保險局制定，報市勞動保障部門和市財政部門審定后下達(dá)相關(guān)縣(區(qū))。各縣(區(qū))按計劃應(yīng)上解的調(diào)劑金應(yīng)于每年的4月前一次性上繳德陽市社會保障財政專戶。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金使用管理辦法由市勞動和社會保障局、市財政局另行制定。
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的繳納標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)全市社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療保障水平、收支積累情況和基金承受能力，由市勞動保障部門會同市財政部門適時提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后頒布執(zhí)行。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十四條 保險有效期內(nèi)，參保人員生病在定點機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍規(guī)定，扣除應(yīng)由個人支付(包括自費和部分自費)的藥品費用、檢查診療費用和服務(wù)設(shè)施費用后，在基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按定點醫(yī)院等級相對應(yīng)的報銷比例給予報銷支付：
一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)65%;
二、一級醫(yī)院60%;
三、二級醫(yī)院55%;
四、三級醫(yī)院50%;
五、經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外醫(yī)院45%。
本細(xì)則實施后，在規(guī)定時限內(nèi)即時參保，并按規(guī)定連續(xù)繳費的，從第2年起，按連續(xù)繳費年限每增加1年，增加報銷支付比例0.5個百分點，但最高累計報銷比例不超過80%。中斷繳費1年以上重新參保，或發(fā)生了住院費用報銷的，報銷比例回到基礎(chǔ)比例重新累計計算。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立門診醫(yī)療個人賬戶，但參保人員患下列疾病在特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合報銷范圍的，可按第二十四條規(guī)定的住院費用報銷標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，每年負(fù)擔(dān)一次二級醫(yī)院的起付金額：
一、患惡性腫瘤(含白血病)的門診放療、化療;
二、慢性腎功能衰竭門診血液、腹膜透析;
三、器官移植術(shù)后門診抗排異治療。
參保人員患再生障礙性貧血、精神分裂癥、重度精神抑郁癥、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病，在特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用，符合報銷范圍的給予補(bǔ)助50% ，每月最高補(bǔ)助金額100元。參保人員在住院期間不享受特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的藥品目錄、診療項目、服務(wù)設(shè)施，在國家和省政府沒有規(guī)定以前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中：
一、由國家確定的甲類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、全部支付費用的診療項目和服務(wù)設(shè)施，納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金報銷支付范圍;
二、由四川省確定的乙類城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、部分支付費用的診療項目和服務(wù)設(shè)施，個人自付費用的比例暫確定為20%，以后可根據(jù)基金支付能力適時調(diào)整。
三、使用不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險甲、乙類范圍的藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由個人全額自付費用。
第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院醫(yī)療費用的起付金額和最高支付限額暫按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
一、起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定：
(一)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元;
(二)一級醫(yī)院400元;
(三)二級醫(yī)院600元;
(四)三級醫(yī)院900元;
(五)經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院1400元。
參保人員當(dāng)年內(nèi)多次住院的起付金額依次降低100元，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不能低于200元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能低于100元。
二、在一個保險年度內(nèi)，醫(yī)療保險基金的最高支付限額為40000元(包括門診特殊疾病補(bǔ)助報銷的費用)。
第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指取得本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了收治參保病人住院服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。未與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂收治住院病人服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能收治參保病人住院治療。設(shè)在醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收治參保病人住院，執(zhí)行社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)的，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例執(zhí)行。
第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和費用報銷比例，以及乙類藥品、部分支付費用診療項目和服務(wù)設(shè)施的自付比例，可根據(jù)醫(yī)療保障水平、基金支付能力和經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，由市勞動保障部門會同市財政部門提出意見，報市政府批準(zhǔn)后適時調(diào)整。
第六章 住院管理和醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法
第三十條 凡與本市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需要住院治病時，可持《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》在選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理住院手續(xù)和住院費用結(jié)算手續(xù)。
第三十一條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員的就醫(yī)進(jìn)行管理，嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度，條件成熟時，適時實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制度。
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，按照定點服務(wù)協(xié)議采取醫(yī)療費用總額控制、單病種費用包干、病種費用最高限價、人均住院費用、人均住院天數(shù)等考核指標(biāo)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理支出。
第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在本市發(fā)生的住院醫(yī)療費用，除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的應(yīng)由本人到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算報銷費用的病種外，其它一律實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算辦法。參保人員入院時，應(yīng)預(yù)先支付一定額度的住院醫(yī)療費用，出院時按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人向醫(yī)院支付結(jié)清;按規(guī)定應(yīng)由基金報銷支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算辦法按月向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申報結(jié)算。
醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院審核撥付醫(yī)療費，按照應(yīng)撥付額的10%作為暫扣款，根據(jù)年度考核結(jié)果，按照協(xié)議全額支付、部分支付或不予支付。
第三十三條 參保人員因病需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須經(jīng)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級以上綜合性醫(yī)院提出建議，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)(危重急癥搶救除外)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由本人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票和醫(yī)療費用明細(xì)清單和復(fù)式處方，到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。
第三十四條 參保人員在外地患危重急癥疾病，可就近在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，并在5個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申報備案。發(fā)生的住院醫(yī)療費先由個人墊付，出院后憑出院證、發(fā)票原件、醫(yī)療費用明細(xì)清單和復(fù)式處方，到醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照本市同等醫(yī)院、同類疾病住院費用標(biāo)準(zhǔn)審核報銷。
第三十五條 下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付和結(jié)算：
一、未報經(jīng)批準(zhǔn)不在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診住院治療或未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，以及在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用;
二、因打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故引發(fā)的醫(yī)療費用;
三、掛床住院、不符合住院標(biāo)準(zhǔn)或住院治療后醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院發(fā)生的費用;
四、慢性疾病療養(yǎng)費用和康復(fù)理療費用;
五、健康療養(yǎng)、美容、矯形發(fā)生的醫(yī)療費用;
六、在港、澳、臺地區(qū)以及國外發(fā)生的醫(yī)療費用;
七、使用未納入國家基本醫(yī)療服務(wù)范圍的臨床科研項目和新技術(shù)、新材料費用;
八、未納入物價政策管理范圍的診療項目、服務(wù)設(shè)施費用;
九、已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險后發(fā)生的醫(yī)療費用;
十、不屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用。
第七章 門診特殊疾病醫(yī)療管理和補(bǔ)充醫(yī)療保險
第三十六條 參保人員患特殊疾病在門診治療的，可以憑定點醫(yī)院的檢查化驗報告單，填報《門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助申請表》，通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所或街道社區(qū)勞動保障站向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助申請。經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定符合補(bǔ)助條件的，從批準(zhǔn)的次月起享受門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助。
參保人員提供認(rèn)定特殊疾病的資料不確定或需要通過檢查確認(rèn)的特殊疾病，由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在每年的4月、9月定期組織到指定醫(yī)院檢查，經(jīng)專家確認(rèn)后享受門診特殊病醫(yī)療補(bǔ)助。
第三十七條 門診特殊疾病實行定點醫(yī)療、定點購藥。特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在符合條件的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點藥店中擇優(yōu)確定后向社會公布。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，應(yīng)在其中就近選擇1個醫(yī)院或1個藥店作為自己特殊疾病的門診醫(yī)院和購藥藥店，報同級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)備案。選擇的定點醫(yī)院或藥店滿1年后，需要更換的可以重選。
第三十八條 門診特殊疾病醫(yī)療費用補(bǔ)助報銷辦法。享受門診特殊疾病醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員在選定的特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療、定點藥店購藥發(fā)生的費用：凡不屬于治療本人特殊疾病的用藥和診療項目、服務(wù)設(shè)施費用，超過門診特殊疾病補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的費用，由個人自行與醫(yī)院、藥店支付結(jié)清;屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按月向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)申請審核結(jié)算。
特殊疾病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店向醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)結(jié)算特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助費用時，需提供有效發(fā)票、參保人員簽字的明細(xì)清單、復(fù)式處方和《德陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療補(bǔ)助費用結(jié)算申請表》。
第三十九條 為解決特殊醫(yī)療需求，化解高額醫(yī)療風(fēng)險，本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動后，將逐步建立補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次醫(yī)療保障體系。為鼓勵參保人員參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，政府可根據(jù)財政承受能力對參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民給予適當(dāng)補(bǔ)助，以進(jìn)一步化解可能出現(xiàn)的高額醫(yī)療費用風(fēng)險。
城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法由市勞動保障部門會同市財政部門另行制定，報市政府批準(zhǔn)后發(fā)布執(zhí)行。
第八章 罰 則
第四十條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照定點服務(wù)協(xié)議約定，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行定點服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)肅查處違反服務(wù)協(xié)議和違反基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的行為。對違反服務(wù)協(xié)議或不履行協(xié)議承諾的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可隨時終止執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，直至取消其定點資格。
第四十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，采取“掛床”和冒名頂替住院、濫用或串換診療項目和藥品、亂收費、出假病歷、開虛假發(fā)票和虛假證明等手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金管理規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議拒絕支付費用，并視情節(jié)輕重給予批評教育或處以1-5倍罰款、暫�；蚪K止執(zhí)行定點服務(wù)協(xié)議，直至取消定點資格，構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第四十二條 參保人員冒名頂替住院、掛床住院，或要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取串換藥品、診療項目等手段騙取醫(yī)療保險基金的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要追回其非法所得，并視情節(jié)輕重對當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員依法予以查處，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第四十三條 醫(yī)療保險行政主管部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、損害參保人員合法權(quán)益或造成醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
第四十四條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障所(站)及其工作人員徇私舞弊，未按規(guī)定條件認(rèn)定得特殊困難對象，損害參保人員合法權(quán)益，造成國家財政資金或醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重追究單位和經(jīng)辦人員的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
第九章附則
第四十五條 各級中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道社區(qū))勞動保障所(站)擔(dān)負(fù)著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險入戶宣傳政策、組織居民參保、承辦登記繳費、確認(rèn)補(bǔ)助身份、負(fù)責(zé)信息錄入、整理傳輸資料、協(xié)助就醫(yī)管理等基礎(chǔ)工作。
為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織實施工作落到實處，各縣(市、區(qū))應(yīng)按照購買服務(wù)的原則，對組織承辦在校學(xué)生參保業(yè)務(wù)的，按每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項工作經(jīng)費補(bǔ)助;對組織承辦城鎮(zhèn)居民參保業(yè)務(wù)的，新參保人員按每人每年8至10元、續(xù)保人員每人每年3至5元的標(biāo)準(zhǔn)給予專項工作經(jīng)費補(bǔ)助。
第四十六條 本實施細(xì)則由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，與《暫行辦法》一并施行。
