為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年云浮大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、云浮大病救助政策規(guī)定
云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法
[2020年11月23日印發(fā) 根據(jù)2021年12月23日《云浮市人民政府關(guān)于部分行政規(guī)范性文件予以修改廢止和明確實施期限的決定》（云府〔2021〕26號）修改]
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）以及國家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 本實施辦法所稱的居民醫(yī)保制度是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，住院醫(yī)療保障、門診特定病種保障、大病保險保障和普通門診統(tǒng)籌保障并行的醫(yī)療保險制度。
第三條 居民醫(yī)保制度實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一籌資水平，統(tǒng)一待遇核發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一基金核算，統(tǒng)一基金管理，由市統(tǒng)一編制基金預(yù)算并組織實施，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
第四條縣級人民政府和鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）為本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實施居民醫(yī)保工作。
第五條 醫(yī)療保障部門是居民醫(yī)保的主管部門，負(fù)責(zé)會同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保工作。
居民醫(yī)保個人繳費由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收。
民政部門負(fù)責(zé)提供特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象，以及市、縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊救助對象人員名單。
扶貧部門負(fù)責(zé)提供建檔立卡扶貧對象人員名單。
衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)提供嚴(yán)重精神障礙患者名單和計生優(yōu)惠對象名單。
教育部門負(fù)責(zé)組織做好各級各類學(xué)校在校學(xué)生參保的宣傳發(fā)動、參保續(xù)保、費用歸集等事項，并按規(guī)定將學(xué)生在校參保個人應(yīng)繳納的居民醫(yī)保費納入學(xué)校代收費項目并及時繳交，不得挪作他用。
殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)提供重度殘疾人（一、二級）名單。
發(fā)改、財政、公安、銀行、審計、市場監(jiān)管等部門根據(jù)各自職責(zé)，密切配合，切實做好居民醫(yī)保各項工作。
第六條 縣級以上醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保信息管理、基金管理、待遇核發(fā)、業(yè)務(wù)咨詢、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理監(jiān)督和考核等工作。
縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的管理；負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助制度與居民醫(yī)保制度的銜接，及時核發(fā)醫(yī)療救助金；負(fù)責(zé)根據(jù)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）核查結(jié)果，對本轄區(qū)支出型醫(yī)療救助對象（因病致貧家庭重病患者）和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助申請進(jìn)行審批。
第七條 鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保宣傳發(fā)動、擴(kuò)面征繳、參保登記、信息錄入、業(yè)務(wù)咨詢，非即時結(jié)算醫(yī)療費用資料收集和報送、初審等工作；負(fù)責(zé)受理本轄區(qū)支出型醫(yī)療救助對象（因病致貧家庭重病患者）和縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助申請，并根據(jù)醫(yī)療救助申請家庭的授權(quán)，通過省救助申請家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對系統(tǒng)查詢其家庭財產(chǎn)狀況并出具核對報告。經(jīng)核對符合條件的，按照有關(guān)規(guī)定繼續(xù)完成入戶調(diào)查、組織公示等工作，并將核查結(jié)果報送縣級醫(yī)療保障部門（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）依法審批;經(jīng)核對不符合條件的,書面告知申請人并說明理由。
第八條居民醫(yī)保所需工作經(jīng)費，列入各級人民政府財政預(yù)算。
第九條每年1月1日至12月31日為居民醫(yī)保的一個保險年度。
第二章 參保對象
第十條居民醫(yī)保參保對象為本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）；在我市就讀的各級各類學(xué)校在校學(xué)生；已辦理居住證人員（含港澳臺人員）；本市戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費參保期內(nèi)隨戶繳費參保；符合參保條件的城鄉(xiāng)居民以家庭為單位繳費參保。
第十一條已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的失業(yè)人員、新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費參加居民醫(yī)保，從繳費參保次月起享受醫(yī)保待遇。
重點醫(yī)療救助對象允許中途參保，從醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。
本市戶籍新生兒、父母雙方或一方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加我市基本醫(yī)療保險）未入戶的新生兒，出生6個月內(nèi)按規(guī)定繳費參加居民醫(yī)保的，從出生之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費參保時跨兩個居民醫(yī)保年度的，出生6個月內(nèi)繳納兩個年度的醫(yī)保費后，從出生之日起分別按兩個居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)年度的居民醫(yī)保待遇。出生6個月后參保的新生兒從繳費參保次月起享受醫(yī)保待遇。
第十二條已參加本市居民醫(yī)保的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)療保險的，同一繳費年度內(nèi)不能同時享受居民醫(yī)保和職工醫(yī)保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。
第三章 基金籌集
第十三條居民醫(yī)�；鹗杖氚ň用襻t(yī)保個人繳費收入、財政補(bǔ)助收入、利息收入、上級補(bǔ)助收入、下級上解收入、其他收入。
第十四條居民醫(yī)�；鸢凑铡耙允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余”的原則籌集。具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府或省有關(guān)部門確定后，市人民政府或市有關(guān)部門及時發(fā)布籌資標(biāo)準(zhǔn)（個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)）。
第十五條居民醫(yī)保集中繳費參保期為每年的9月1日至12月20日。以家庭為單位到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點辦理繳費參保手續(xù)，需出示戶口簿、身份證（社會保障卡）等資料辦理參保登記，一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險費，并在保險年度內(nèi)享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。中途參保的到鎮(zhèn)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費參保。
第十六條非本市戶籍、未在戶籍所在地隨家庭參保的各級各類學(xué)校在校學(xué)生由學(xué)校組織在就讀地參加居民醫(yī)保，并實行屬地管理，各學(xué)校應(yīng)在每年9月學(xué)生入學(xué)繳費注冊時，一并代收學(xué)生參加下年度居民醫(yī)保費。學(xué)校代收費后，以學(xué)校為單位統(tǒng)一到學(xué)校所屬鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)。
第十七條 已辦理居住證人員個人按我市城鄉(xiāng)居民相同標(biāo)準(zhǔn)繳費，各級財政按照參保城鄉(xiāng)居民相同標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，避免重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助。
第十八條經(jīng)縣級以上民政部門、扶貧部門、衛(wèi)健部門或殘疾人聯(lián)合會確認(rèn)，對本市特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象、建檔立卡的貧困人員、重度殘疾人（一、二級）、嚴(yán)重精神障礙患者，其參加居民醫(yī)保所需的個人繳費部分，省級財政補(bǔ)助后的差額由當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)療救助基金繳納。市及縣（市、區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊救助對象人員參加居民醫(yī)保所需的個人繳費部分，省級財政補(bǔ)助后的差額由各地財政繳納。
鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）集體經(jīng)濟(jì)許可的情況下，可對參保人給予適當(dāng)?shù)睦U費補(bǔ)助。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)直系親屬參加居民醫(yī)保給予繳費補(bǔ)助。
第十九條 每年市、縣級財政負(fù)擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金，由財政部門按參保名冊的人數(shù)核撥。市、縣級財政部門須將本級財政應(yīng)負(fù)擔(dān)的居民醫(yī)保補(bǔ)助資金列入當(dāng)年財政預(yù)算，并于每年9月30日前上劃到市級統(tǒng)籌專戶。
第四章 醫(yī)療保險待遇
第二十條 居民醫(yī)�；鹬Ц蹲≡�、門診特定病種、普通門診等醫(yī)療費用，應(yīng)當(dāng)符合國家、省和我市關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
第二十一條 參保人使用基本醫(yī)療保險乙類藥品，個人先自付10%，再按照藥品目錄規(guī)定納入居民醫(yī)�；鹂芍Ц斗秶删用襻t(yī)�；鸢匆�(guī)定支付。
第二十二條 居民醫(yī)�；鹬Ц恫糠仲M用的診療項目，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類。
1.X-射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、治療項目，以及體外震波碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目，80%納入可支付范圍。
2.安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等），50%納入可支付范圍。
3.雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者、7周歲以下的語前聾患者或聽力語言康復(fù)后有一定聽力言語基礎(chǔ)的18周歲以下語前聾患者安裝人工耳蝸，50%納入可支付范圍。
4.省、市相關(guān)部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料，70%納入可支付范圍。
（二）治療項目類。
1.血液透析、腹膜透析，90%納入可支付范圍。
2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植，70%納入可支付范圍。
3.心臟搭橋術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)、心支架成形術(shù)、引流術(shù)、心臟激光打孔，冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目，80%納入可支付范圍。
第二十三條 參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（含分娩）產(chǎn)生的符合政策范圍的醫(yī)療費用，居民醫(yī)�；鸢匆韵乱�(guī)定支付：
（一）住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，市內(nèi)二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，市內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元。
（二）住院醫(yī)療費用支付比例。
1.市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一級90%，二、三級75%。
2.市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療出院后因病情需要30天內(nèi)首次到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的、二次及以上到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，以及急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的60%；未經(jīng)上述手續(xù)直接到市外就醫(yī)的，市外一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（未定級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同一級）45%，市外二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)37.5%。
（三）已辦理長期異地居住手續(xù)的參保人，享受參保地同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療待遇。
（四）參�；颊咭虿∏橹委熜枰�，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)從基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或從高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，居民醫(yī)保按照就高的原則連續(xù)計算起付線，只收取一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費用�；颊呦蛏限D(zhuǎn)診時，只需再繳交高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差額部分起付線，執(zhí)行上轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例；向下轉(zhuǎn)診時，不需再繳交起付線，執(zhí)行下轉(zhuǎn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例。
第二十四條 下列醫(yī)療費用不納入居民醫(yī)保支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）除急診和急救外，參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц�。居民醫(yī)保基金先行支付后，居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第二十五條參保人因在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫(yī)療費用，或急診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，符合政策范圍內(nèi)的由居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付，所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費用合并計算，按一次住院處理。因急診、搶救、留院觀察但未收治入院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人個人支付。
第二十六條本市居民醫(yī)保門診特定病種范圍、支付比例和年度最高支付限額，由市醫(yī)療保障部門根據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，另行制定印發(fā)。
第二十七條特困供養(yǎng)人員、重度殘疾人（一、二級）、城鄉(xiāng)低保對象、嚴(yán)重精神障礙患者的住院醫(yī)療費用實行零起付線，住院醫(yī)療費用、門診特定病種醫(yī)療費用支付比例提高10%。所有參保人中醫(yī)藥費用占住院醫(yī)療總費用30%以上的，中醫(yī)藥費用部分支付比例提高10%。所有參保人個人自付比例不低于住院醫(yī)療總費用的5%。
第二十八條0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費用支付不設(shè)起付線，按醫(yī)療費用總額由居民醫(yī)�；鹬Ц�70%、醫(yī)療救助基金支付20%。治療申請由患者監(jiān)護(hù)人向縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，縣級醫(yī)保部門加具意見。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請的，按普通住院結(jié)算。
第二十九條居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元，按繳費參加居民醫(yī)保的人數(shù)計算，從當(dāng)年居民醫(yī)保基金中列支，個人不再另行繳費。
第三十條居民醫(yī)保參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），或?qū)嵭墟?zhèn)、村一體化管理的村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付范圍，不設(shè)起付線，就診時只須出示本人社會保障卡（身份證、戶口簿、參保發(fā)票原件）即可辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，按50%支付。每一參保人每次最高支付限額25元（含一般診療費報銷：鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)7元，村衛(wèi)生站3.5元），每一年度累計最高支付限額100元，年度支付限額不能跨年度使用。
縣城（市區(qū)）所在地沒有鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，縣級醫(yī)療保障部門應(yīng)就近指定1至2間鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為縣城（市區(qū)）參保人就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可獲得普通門診費用報銷和一般診療費報銷。特殊情況需要指定縣級醫(yī)院作為普通門診費用報銷定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)市級醫(yī)療保障部門批準(zhǔn)。
第三十一條 參保人選擇個性化服務(wù)與家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，并支付個人承擔(dān)的簽約服務(wù)費后，自家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊與參保人簽約當(dāng)月起，將簽約參保人登記收費情況通過基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)以門診收費項目的形式上傳，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月由居民醫(yī)�；鹬Ц逗灱s服務(wù)費，支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月3.5元。
第三十二條 參保人在我市公立醫(yī)院就醫(yī)所產(chǎn)生的所有門診診查費，按市內(nèi)同級別定點醫(yī)院住院費用醫(yī)保支付比例支付，名專家診查費按主任醫(yī)師門診診查費標(biāo)準(zhǔn)支付。
第三十三條 參保人跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，住院醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發(fā)生費用所屬年度的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)分別結(jié)算。
第三十四條 居民醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~為每人每年30萬元，包括住院（含分娩）醫(yī)療費和門診特定病種醫(yī)療費支付金額。
第五章 大病保險
第三十五條本實施辦法所稱大病保險是居民醫(yī)保的重要組成部分，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，在居民醫(yī)�；A(chǔ)上，利用居民醫(yī)�；鹳徺I商業(yè)保險，建立大病保險，是對參�；颊甙l(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。
第三十六條 參加了居民醫(yī)保的人員，視為自動參加同一年度大病保險，無需另行繳費。
第三十七條從居民醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。居民醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度籌集資金中予以安排。
第三十八條 遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，合理確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，并與承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在合作協(xié)議上予以明確。
第三十九條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加了居民醫(yī)保的人群統(tǒng)一繳納大病保險保費，視大病保險賠付情況按季度將大病保險保費劃撥至承保的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
第四十條劃撥保費以醫(yī)療保障部門申請當(dāng)年居民醫(yī)保中央和省財政補(bǔ)助資金人數(shù)為準(zhǔn)，當(dāng)年不作增減。
第四十一條大病保險執(zhí)行國家、省和我市規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄。
第四十二條參保人在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和門診特定病種醫(yī)療費用，納入大病保險賠付范圍。
第四十三條大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相當(dāng)，并且不高于各統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入。居民醫(yī)�；鹬Ц洞龊螅险咭�(guī)定的個人自付費用，普通參保人年內(nèi)累計達(dá)到1.5萬元以上的部分，按以下規(guī)定支付：
（一）5萬元（不含）以內(nèi)，大病保險賠付60%；
（二）5萬元（含）～10萬元（不含），大病保險賠付65%；
（三）10萬元（含）以上，大病保險賠付70%。
保險年度內(nèi)累計最高賠付限額每人20萬元（不含特殊困難群體）。
第四十四條 特困供養(yǎng)人員、嚴(yán)重精神障礙患者、重度殘疾人（一、二級）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)�；鹬Ц洞龊�，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到3000元以上部分按80%賠付，不設(shè)年度最高賠付限額。
第四十五條建檔立卡的貧困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)�；鹬Ц洞龊�，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到4500元以上部分按70%賠付，不設(shè)年度最高賠付限額。
第四十六條承保期內(nèi)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過2%的結(jié)余時，超過2%部分資金必須全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�。承保期內(nèi)，因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損部分，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)賠付給參保人的醫(yī)療費用和承辦大病保險業(yè)務(wù)的派駐人員工資福利支出，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金承擔(dān)，其它費用由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第四十七條當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時，下一年度應(yīng)對保費標(biāo)準(zhǔn)作出調(diào)整：
（一）當(dāng)年大病保險賠付醫(yī)療費支出低于85%；
（二）當(dāng)年商業(yè)保險機(jī)構(gòu)純利潤或虧損超過3%。
第四十八條 符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，同時具備以下條件：國內(nèi)具有獨立法人資格，并經(jīng)中國保監(jiān)會批準(zhǔn)設(shè)立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》在中國境內(nèi)從事保險業(yè)務(wù)，在廣東省內(nèi)設(shè)有經(jīng)營服務(wù)機(jī)構(gòu)，持有《營業(yè)執(zhí)照》的保險企業(yè)，一家企業(yè)為一個競標(biāo)人。
第四十九條醫(yī)療保障部門按照《中華人民共和國招投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)程序，規(guī)范工作流程，綜合考慮大病保險保費標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、保險經(jīng)驗、信譽(yù)、信息系統(tǒng)、管理人員素質(zhì)等因素，依法依規(guī)確定中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。具體招投標(biāo)方案由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第五十條確定中標(biāo)的商業(yè)保險公司后，簽訂合同明確雙方的權(quán)利義務(wù)、保費標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項目和服務(wù)水平。合同期限原則上不低于3年。
第五十一條 承保商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)在我市市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)點，派駐費用審核員和醫(yī)療核查員等專業(yè)人員，與同級居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公。
第五十二條依法建立質(zhì)量保證金制度，從保費中提取2%作為質(zhì)量保證金，對考核不良、績效不優(yōu)、不嚴(yán)格履行協(xié)議義務(wù)的商業(yè)保險公司，給予扣減質(zhì)量保證金處罰。若仍在協(xié)議合作期內(nèi)，也可安排提前退出，另選其它公司合作。承保期結(jié)束履行完雙方權(quán)利義務(wù)后，兩個月內(nèi)一次性返還結(jié)余部分質(zhì)量保證金。
第六章 醫(yī)保服務(wù)管理
第五十三條 經(jīng)我市醫(yī)療保障部門確認(rèn)并公布的市內(nèi)、外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及市外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五十四條 市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實行醫(yī)保信息化管理，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息平臺聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)在線辦理醫(yī)保待遇、實時上傳參保人醫(yī)療費用明細(xì)、參保人出院后10天內(nèi)正確上傳參保人病案首頁信息等。
第五十五條參保人在市內(nèi)或市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只須支付自付部分即可出院，屬醫(yī)保支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治門診特定病種統(tǒng)一辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第五十六條參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時，只需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費參保發(fā)票原件，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時，只收取上述資料（不含身份證）的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)。意外傷害住院辦理即時結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。
第五十七條 各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月結(jié)束后10天內(nèi)，把上月的居民醫(yī)保待遇核發(fā)資料分別送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到上述資料之日起，當(dāng)月內(nèi)審核完畢，并將預(yù)付款支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第五十八條市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付給參保人的住院醫(yī)療費用，由我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算，或按床日結(jié)算，具體結(jié)算辦法按照《云浮市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算辦法》執(zhí)行。
第五十九條因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故，在非實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種治療等原因不能辦理即時結(jié)算的，均可以辦理零星結(jié)算。
第六十條參保人辦理醫(yī)療費用手工（零星）報銷時，須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社�？╗如未申領(lǐng)或未激活社�？ǖ捻毺峁⿷艨诓�、銀行存折（卡）復(fù)印件；如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員，須提供繳費參保發(fā)票（或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實參保人身份）及銀行存折（卡）復(fù)印件]、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單（門診費用報銷提供）或住院費用清單、診斷證明（住院費用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報銷還須提供二級或以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。
第六十一條 所有醫(yī)療費用零星結(jié)算，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交資料辦理結(jié)算手續(xù)，逾期不再辦理。
第六十二條鎮(zhèn)級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到參保人提交的醫(yī)療費用零星結(jié)算資料后，必須及時進(jìn)行初審，并在5個工作日內(nèi)把初審后的資料送縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到上述資料之日起，必須在13個工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療待遇支付到參保人提供的銀行賬號。
第六十三條參保人應(yīng)申領(lǐng)社會保障卡，社會保障卡是參保人看病就醫(yī)、即時結(jié)算的重要憑證，凡已申領(lǐng)社會保障卡并已激活的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過社會保障卡發(fā)放醫(yī)保待遇。
第七章 基金管理與監(jiān)督
第六十四條市級財政部門設(shè)立居民醫(yī)�；鹭斦䦟簦ㄒ韵路Q財政專戶），用于管理居民醫(yī)�；�，包括當(dāng)年籌集的基金、各級財政補(bǔ)助資金和累計結(jié)余基金。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)�；鹬С鰬�，用于接受市財政專戶撥入的居民醫(yī)�；穑磕険苋刖用襻t(yī)保待遇周轉(zhuǎn)金、每月?lián)苋刖用襻t(yī)保待遇款；支付各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇款、異地就醫(yī)平臺結(jié)算的醫(yī)保待遇。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財政專戶。
第六十五條 縣級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立居民醫(yī)�；鹬С鰬�，用于接受市居民醫(yī)�；鹬С鰬裘吭�?lián)苋氲纳绫；鹬Ц渡鐣ｋU待遇款項。支出戶每年末須將余額清零上劃至市財政專戶。
第六十六條稅務(wù)部門統(tǒng)一征收居民醫(yī)保個人繳費，并按規(guī)定劃入市級財政專戶。
第六十七條任何地方、部門、單位和個人不得擠占、挪用、貪污基金，也不得將基金用于平衡財政預(yù)算，違者除責(zé)令限期改正和如數(shù)歸還外，視情節(jié)輕重，追究其行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第六十八條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向社會公布年度基金的收支情況，居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用必須接受財政、審計等職能部門的監(jiān)督檢查。
第六十九條市人民政府每年向各縣（市、區(qū)）人民政府（云浮新區(qū)）下達(dá)居民醫(yī)保繳費參保目標(biāo)任務(wù)，部署居民醫(yī)保各項工作。各縣（市、區(qū)）人民政府應(yīng)督促做好居民醫(yī)保擴(kuò)面征繳工作，完成市人民政府下達(dá)的參保目標(biāo)任務(wù)。當(dāng)期存在基金缺口的，先由居民醫(yī)保累計結(jié)余基金解決，當(dāng)居民醫(yī)保累計結(jié)余基金不足以解決時，由市、縣兩級財政共同解決，其中市級財政承擔(dān)1/6，縣級財政承擔(dān)5/6，按各地參保人數(shù)比例計算。
第八章 法律責(zé)任
第七十條參保人有下列行為之一者，向其追回領(lǐng)取的醫(yī)保待遇。情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
（一）將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借給他人就診的；
（二）虛開醫(yī)療費票據(jù)，騙取居民醫(yī)保基金的；
（三）私自涂改繳費憑證、出院資料或串通醫(yī)護(hù)人員作假的；
（四）利用居民醫(yī)保在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；
（五）其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的行為。
第七十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，責(zé)令限期整改；對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由單位或主管部門及其他職能部門對其作出相應(yīng)的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)依法處理。
（一）對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響工作正常進(jìn)行的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行“三大目錄”，分解收費、亂收費，不嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策的；
（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征，隨意檢查的；
（四）不嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，虛開發(fā)票，造成醫(yī)保資金損失的；
（五）醫(yī)務(wù)人員不驗證、登記診治或為冒名就醫(yī)者提供方便的；
（六）違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開人情方、大處方、假處方的；
（七）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯(lián)手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的；
（八）未向患者或家屬說明并征得其書面同意，擅自提供自費藥品和自費診療服務(wù)的；
（九）其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的行為。
第九章 附則
第七十二條 突發(fā)性流行疾病和自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由各級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第七十三條 本實施辦法自2021年1月1日起實施，有效期至2025年12月31日�！对聘∈腥嗣裾P(guān)于印發(fā)云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（云府〔2018〕45號）同時廢止。此前市、縣（市、區(qū)）人民政府及其所屬部門制定的有關(guān)居民醫(yī)保、大病保險的相關(guān)文件，與本實施辦法不一致的，按本實施辦法執(zhí)行。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
二、云浮大病醫(yī)保報銷范圍比例
參加了居民醫(yī)保的人員，視為自動參加同一年度大病保險，無需另行繳費。大病保險與基本醫(yī)保同步結(jié)算，參保人不需另行申請。符合政策規(guī)定的個人自付費用，普通參保人年內(nèi)累計達(dá)到1.5萬元以上的部分，按以下規(guī)定賠付：5萬元（不含）以內(nèi)的賠付60%，5萬元（含）-10萬元（不含）的賠付65%，10萬元（含）以上的賠付70%，保險年度內(nèi)累計最高賠付限額每人每年20萬元（不含特殊困難群體）。
適當(dāng)向困難群體傾斜。特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、嚴(yán)重精神障礙患者、重度殘疾人（一、二級）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)�；鹬Ц洞龊螅险咭�(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到3000元以上部分按80%賠付；防止返貧監(jiān)測對象、城鄉(xiāng)低保對象、低保邊緣家庭成員（即原低收入救助對象）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)�；鹬Ц洞龊�，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達(dá)到4500元以上部分按70%賠付；困難群體大病保險不設(shè)年度最高賠付限額。
三、云浮大病救助相關(guān)文章分享
（一）、2023年云浮大病醫(yī)保怎么辦理流程,云浮大病醫(yī)療報銷怎么報
需要辦理大病醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的市民們，你們知道應(yīng)該如何辦理大病保險報銷相關(guān)手續(xù)嗎?小編為你整理出云浮市大病醫(yī)保報銷辦理指南，希望能幫到您。辦理條件參加醫(yī)療保險的參保人大病醫(yī)療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病�？崎T診治療;5、再生障礙性貧血專科門...查看更多
（二）、2023年云浮大病醫(yī)保報銷范圍及報銷比例最新政策說明
云浮大病保險報銷比例最高達(dá)70%近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，要求穩(wěn)步提升待遇保障水平，大病保險政策范圍內(nèi)報銷比例由50%提高至60%。據(jù)了解，目前我市大病保險報銷比例最高達(dá)70%。通知明確，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)整體提高60元。其中，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元，新增財政補(bǔ)助一半用于提高大病保險保障能力，即在...查看更多
（三）、云浮大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,2020年云浮大病醫(yī)療保險制度
辦理條件 參加醫(yī)療保險的參保人大病醫(yī)療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病專科門診治療;5、再生障礙性貧血�？崎T診治療;6、地中海貧血�？崎T診治療;7、顱內(nèi)良性腫瘤�？崎T診治療8、其他大病等。大病醫(yī)...查看更多
（四）、2020年云浮市大病醫(yī)療保險條例,云浮市大病醫(yī)療保險報銷范圍
辦理條件 參加醫(yī)療保險的參保人大病醫(yī)療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病�？崎T診治療;5、再生障礙性貧血�？崎T診治療;6、地中海貧血�？崎T診治療;7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療8、其他大病等。大病醫(yī)...查看更多
（五）、2020年云浮退休職工大病救助政策,云浮大病醫(yī)保范圍救助政策
以下是云浮市大病醫(yī)保相關(guān)信息近日，某縣一位群眾向記者反映一個關(guān)于大病救助的問題。這位群眾的家人患了大病，想通過當(dāng)?shù)卣囊患揖戎鷻C(jī)構(gòu)申請大病救助，不料遭遇門檻。他說，該救助機(jī)構(gòu)實施大病救助有一條硬性標(biāo)準(zhǔn)，即患者當(dāng)年自費的開支凌駕10萬元（住院、出院在同一年內(nèi)），跨年度不算。他認(rèn)為這樣的規(guī)定不合理。這樣一刀切的規(guī)定是否公正、合理，的確值得商榷。按此規(guī)定，假如一位患者9月住院，同年12月出院，自費11...查看更多
