天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法
第一章 總則
第一條 為完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）及國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合實際，制定本辦法。
第二條 參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾�。┲委煱l(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，年度累計個人負擔金額超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）保障范圍。具體起付標準在每年底公布次年度籌資標準和待遇水平時，根據(jù)上年度本市全體居民人均可支配收入確定，并由市人力社保部門發(fā)布。
第三條 建立大病保險制度遵循以下基本原則：
（一）堅持大病保障，防止因病致貧。重點保障參保人員負擔的高額醫(yī)療費用，以避免家庭災難性醫(yī)療支出。
（二）堅持權(quán)利與義務(wù)相對等，確保給付標準與籌資水平相適應。
（三）堅持補償與管控相結(jié)合。在控制個人醫(yī)療費用負擔水平的基礎(chǔ)上，通過完善醫(yī)療費用管控制度，確保大病保險資金合理使用。
（四）堅持政府主導，商業(yè)保險運作。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
第四條 在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革領(lǐng)導小組統(tǒng)一領(lǐng)導下，市人力社保部門具體負責大病保險管理工作，對承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承辦商業(yè)保險機構(gòu)）經(jīng)辦業(yè)務(wù)實施指導和監(jiān)督；市財政部門會同有關(guān)部門按照職責分工健全完善大病保險資金財務(wù)、會計管理工作；市衛(wèi)生計生部門負責組織醫(yī)療機構(gòu)配合開展大病保險工作；市審計部門按規(guī)定進行嚴格審計；市保險監(jiān)管部門負責做好承辦商業(yè)保險機構(gòu)市場行為監(jiān)管；各承辦商業(yè)保險機構(gòu)負責大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作。
第二章 籌資和待遇
第五條 大病保險實行全市統(tǒng)籌，從居民基本醫(yī)療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。當居民基本醫(yī)療保險基金有結(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在年度籌集的基金中予以安排。完善居民基本醫(yī)療保險的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
第六條 市人力社保部門、財政部門、衛(wèi)生計生部門、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資標準、待遇水平、就醫(yī)結(jié)算等基本政策，并通過適當方式征求意見后，報市人民政府批準執(zhí)行；根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和大病保險制度運行情況，報市人民政府批準后適時調(diào)整。
第七條 大病保險資金撥付計劃由市人力社保部門根據(jù)商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的居民實際參保人數(shù)按季度下達。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照資金撥付計劃及時將資金撥付承辦商業(yè)保險機構(gòu)。
第八條 大病保險待遇水平按照分段計算、累加給付的原則確定。
第三章 承辦商業(yè)保險機構(gòu)的確定
第九條 商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險應具備以下基本條件：
（一）符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，在本市經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年（含）以上，具有良好的市場信譽；
（二）在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
（三）配備具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；
（四）商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)承辦本市大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
（五）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
第十條 大病保險采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式實施。原則上由市人力社保部門通過招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。具備資質(zhì)且有承保意愿的商業(yè)保險機構(gòu)依法投標。
在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市人民政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
第十一條 市人力社保部門與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署大病保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期為3年。大病保險合同應當明確統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障標準、風險調(diào)劑措施以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責等內(nèi)容；明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工；明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式；明確對承辦方的考核指標及違約責任等。
第十二條 遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，原則上按5%執(zhí)行。盈利率在5%（含）以內(nèi)的部分由承辦商業(yè)保險機構(gòu)留用；高于5%以上的部分全部返還居民基本醫(yī)療保險基金。虧損率低于5%（含）的部分全部由承辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔；高于5%以上且因居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整等政策性原因給承辦商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由居民基本醫(yī)療保險基金和承辦商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例在保險合同中載明；高于5%以上且由非政策性原因給承辦商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損的，全部由承辦商業(yè)保險機構(gòu)承擔。
第四章 經(jīng)辦服務(wù)
第十三條 承辦商業(yè)保險機構(gòu)應當依據(jù)本市大病保險有關(guān)政策制定經(jīng)辦管理服務(wù)流程，經(jīng)市人力社保部門批準后執(zhí)行。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應參與醫(yī)療費用管控，加強費用審核，規(guī)范服務(wù)標準，做好業(yè)務(wù)咨詢和經(jīng)辦服務(wù)工作。
第十四條 參保人員大病醫(yī)療費用實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。未能實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照規(guī)定程序及時辦理。
對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序依次結(jié)算醫(yī)療費用，并通過信息化方式實現(xiàn)“一站式”結(jié)算報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷和醫(yī)療救助后，個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的，繼續(xù)由醫(yī)療救助資金按照相關(guān)規(guī)定給予救助。
第十五條 大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
鼓勵承辦商業(yè)保險機構(gòu)通過與供應商談判對未納入全市集中招標采購的藥品和醫(yī)用耗材實施團購，降低大病患者醫(yī)療費用負擔。
第十六條 承辦商業(yè)保險機構(gòu)對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
第十七條 參保人員轉(zhuǎn)外地住院或在外地發(fā)生的急癥住院，納入大病保險給付范圍。
第五章 對承辦商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督
第十八條 大病保險資金劃入承辦商業(yè)保險機構(gòu)后，實行單獨核算，市人力社保部門對資金使用方向、效率、參保人員滿意度等情況定期進行監(jiān)督檢查。承辦商業(yè)保險機構(gòu)應及時對資金使用情況進行風險評估，對住院率、次均住院費用和天數(shù)、費用分布和結(jié)構(gòu)比例、病人流向、基金使用率、病人個人負擔率等指標進行重點檢測，確定預警線、運行風險點，為大病保險制度的平穩(wěn)運行提供決策分析。
第十九條 承辦商業(yè)保險機構(gòu)應當每季度向市人力社保部門提交大病保險運行情況報告，查找問題及原因，提出改進工作的意見和建議，作為績效考核和調(diào)整政策的參考依據(jù)。
第二十條 保險監(jiān)管部門應當做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管。審計部門應當按規(guī)定對大病保險資金使用情況進行審計監(jiān)督。建立大病保險信息公開、投訴受理等渠道，發(fā)揮媒體、公眾等社會監(jiān)督作用。
第六章 法律責任
第二十一條 大病保險合同任何一方違反合同約定，應當承擔違約責任，另一方可以按照約定提前終止合同。
第二十二條 承辦商業(yè)保險機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由市人力社保部門責令改正；給大病保險資金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行大病保險管理職責；
（二）克扣或者拒不按時給付保險待遇；
（三）丟失或者篡改大病保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄；
（四）違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為。
第二十三條 承辦商業(yè)保險機構(gòu)及其工作人員泄露個人信息的，對直接責任人員依法給予處分；造成個人損失的，承擔賠償責任。
第二十四條 參保人員或醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定責令退回騙取的資金，并依法予以罰款處罰；情節(jié)嚴重、構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責任。
第七章 附則
第二十五條 依據(jù)大病保險制度運行情況，適時將職工納入大病保險保障范圍。
第二十六條 因大病保險費用結(jié)算發(fā)生爭議的，可以向市醫(yī)療保險結(jié)算爭議調(diào)處委員會申請調(diào)解。
第二十七條 商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入符合增值稅相關(guān)免稅政策規(guī)定的，按照規(guī)定免征增值稅。
第二十八條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年�！短旖蚴腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法的通知》（津政辦發(fā)〔2014〕42號）同時廢止。
