首先我們需要明確的是青島職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于青島城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，青島職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,青島城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。青島職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年青島職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于青島職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識。
青島市社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答??醫(yī)保待遇篇
1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶如何計(jì)入?
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入比例按以下規(guī)定按月計(jì)入個(gè)人賬戶：
(1)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入;
(2)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計(jì)入;
(3)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計(jì)入;
(4)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計(jì)入。其中，70周歲以下月計(jì)入額低于80元的按80元計(jì)入;70周歲及以上月計(jì)入額低于90元的按90元計(jì)入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第⑴、⑵、⑶項(xiàng)執(zhí)行。
2、參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)有醫(yī)保個(gè)人賬戶嗎?
沒有。居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金只建立統(tǒng)籌基金，不設(shè)立個(gè)人賬戶。
3、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現(xiàn)金嗎?
不能。個(gè)人賬戶只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
4、《青島社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》對職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的?
個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個(gè)人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個(gè)人賬戶余額一次性支付給本人。
5、職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的年最高保障額度分別是多少?
職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元;經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，對統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用較大的，再由大病醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定予以報(bào)銷，年度最高支付限額為60萬元;對統(tǒng)籌范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用和特藥特材費(fèi)用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項(xiàng)待遇合計(jì)，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元;居民醫(yī)保參保人達(dá)到88萬元以上，比原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提高了10萬元，比原新農(nóng)合提高了40萬元。
6、本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半，第三次及以上均按100元負(fù)擔(dān)。參保人門診大病治療，在一個(gè)年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
7、職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計(jì)在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后分別為95%、94%、93%;年度累計(jì)4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后為97%。
8、居民醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?
居民醫(yī)保參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一檔繳費(fèi)的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費(fèi)的成年居民分別為80%、70%、55%;學(xué)生兒童分別為90%、85%、80%。成年居民在實(shí)行基本藥物制度的街道、鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。
9、參加醫(yī)�？梢詧�(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)嗎?
鑒于目前靈活就業(yè)人員和居民醫(yī)保參保人尚無生育保險(xiǎn)制度安排，參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在定點(diǎn)醫(yī)療發(fā)生的、符合計(jì)劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。
10、職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷50%;在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報(bào)銷70%。
11、居民醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?
居民醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民一檔分別報(bào)銷80%、70%、65%，居民二檔分別報(bào)銷75%、65%、55%，學(xué)生兒童分別報(bào)銷90%、85%、80%。社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例按一級醫(yī)院執(zhí)行。成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分不予報(bào)銷。
與原制度相比，主要有以下變化：一是統(tǒng)一門診大病病種范圍和病種限額標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)村居民病種范圍擴(kuò)大到53個(gè)，支付標(biāo)準(zhǔn)和限額也相應(yīng)提高，廣大農(nóng)村居民普遍受益。二是為鼓勵使用基本藥物，降低參保人負(fù)擔(dān)，將成年居民在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物報(bào)銷的比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，在保證農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診大病待遇不降低的同時(shí)，城鎮(zhèn)成年居民也普遍受益。
12、社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的?
為引導(dǎo)患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷60%，年最高報(bào)銷1120元;居民一檔報(bào)銷50%，年最高報(bào)銷720元;居民二檔和少年兒童報(bào)銷40%，年最高報(bào)銷300元;大學(xué)生報(bào)銷70%。其中，基本藥物報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
與原制度相比，主要有以下變化：一是年報(bào)銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元;居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元;居民二檔對比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學(xué)生報(bào)銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。
13、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍?
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付范圍：(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個(gè)人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;(三)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個(gè)人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
14、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是如何規(guī)定的?
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：
(一)超限補(bǔ)助。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，職工補(bǔ)助90%;居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助80%，居民二檔補(bǔ)助70%。一個(gè)年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬元。
(二)大額補(bǔ)助。在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)(具體標(biāo)準(zhǔn)另行制定公布)以上的部分，職工補(bǔ)助75%;居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助60%;居民二檔補(bǔ)助50%。醫(yī)保參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工補(bǔ)助75%;居民一檔、學(xué)生兒童補(bǔ)助70%;居民二檔補(bǔ)助60%。一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。
15、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍?
社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。
16、社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實(shí)行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。
(二)統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計(jì)超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
(三)符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。
17、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購藥報(bào)銷目錄一致嗎?
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”等三個(gè)目錄。農(nóng)村居民報(bào)銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，僅用藥報(bào)銷品種就由原來的900余種擴(kuò)大到2400余種。
18、獨(dú)生子女的醫(yī)保待遇有特別規(guī)定嗎?
計(jì)劃生育政策是我國的基本國策，為了更好地落實(shí)計(jì)劃生育政策，獨(dú)生子女的住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在學(xué)生兒童規(guī)定支付比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)。
