青島市醫(yī)療保險(xiǎn)政策有哪些呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
病人住院做個(gè)手術(shù),動(dòng)輒花費(fèi)十萬(wàn)八萬(wàn),若在參保城市就醫(yī),出院時(shí)刷卡結(jié)算,該報(bào)的報(bào)了,病人自己一般也就拿個(gè)兩三萬(wàn)。但如果是異地就醫(yī),出院時(shí)那十萬(wàn)八萬(wàn)都得病人自己先墊上,還得回參保城市去報(bào)銷(xiāo),什么時(shí)候能報(bào)銷(xiāo)完錢(qián)打到賬戶(hù)上是個(gè)未知數(shù)。龐大的流動(dòng)人口渴望異地就醫(yī)可以直接結(jié)算。繼人社部去年底出臺(tái)政策推動(dòng)醫(yī)保跨省結(jié)算后,在剛結(jié)束的今年全國(guó)兩會(huì)上,實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算也寫(xiě)入政府工作報(bào)告中。不過(guò),記者近日采訪了解到,醫(yī)�？缡〗Y(jié)算不僅僅是聯(lián)網(wǎng)那么簡(jiǎn)單,聯(lián)網(wǎng)后面的工作還有很多,而青島的萬(wàn)余名退休異地安置老人,將成為首批受益者。
跨省異地直接結(jié)算
在青看病者很心急
“新聞上不是都說(shuō)了今年醫(yī)�？梢钥缡÷�(lián)網(wǎng)結(jié)算了嗎,怎么拿社保卡不能馬上報(bào)銷(xiāo)啊?”在青島阜外醫(yī)院,一位河北來(lái)的病人因?yàn)椴荒苤苯釉卺t(yī)院報(bào)銷(xiāo)而有些怨言。而對(duì)于這樣心急的病人,醫(yī)院也只能做好解釋工作,告訴他們跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不是簡(jiǎn)單聯(lián)上網(wǎng)就能結(jié)的。
權(quán)威數(shù)據(jù)顯示,2017年我國(guó)有2億多流動(dòng)人口,其中有大量流動(dòng)老人、慢性病患者,對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算有著迫切需求。
去年12月,人社部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》。依據(jù)《通知》,跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定,如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),病人跨省就醫(yī),用什么藥,什么檢查設(shè)備能報(bào)銷(xiāo),要根據(jù)醫(yī)院所在地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)來(lái),而住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)百分之多少,最高報(bào)銷(xiāo)多少等,則要按照參保地的政策來(lái)。
剛剛結(jié)束的2017年全國(guó)兩會(huì)上,醫(yī)�？缡‘惖亟Y(jié)算也被寫(xiě)入政府工作報(bào)告中:2017年在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
人社部給出了醫(yī)�？缡〗Y(jié)算的時(shí)間表:第一步,實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算;第二步,今年上半年實(shí)現(xiàn)異地退休安置人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算;第三步,在今年年底之前,實(shí)現(xiàn)所有符合轉(zhuǎn)診條件的人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
青島八家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)
省內(nèi)異地直接結(jié)算
醫(yī)保跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的第一步,是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算,山東已經(jīng)完成。
2011年11月,山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作正式啟動(dòng)實(shí)施,2013年山東省統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)正式開(kāi)通,全省17市之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算,此舉走在全國(guó)前列。截至2017年底,全省實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算并網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到170家。
近日,人社部公布的跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)情況顯示,山東2017年省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算29.3萬(wàn)人,醫(yī)療總費(fèi)用70.1億元。
目前全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在青島有八家定點(diǎn)醫(yī)院,分別為:青大附院、青島市立醫(yī)院、401醫(yī)院、青島八醫(yī)、青島阜外醫(yī)院、開(kāi)發(fā)區(qū)一醫(yī)、山東省慢性病醫(yī)院、齊魯(青島)醫(yī)院。在以上八家醫(yī)院就醫(yī)治療可以辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
不過(guò),省內(nèi)異地結(jié)算一路走來(lái)也不容易。青島阜外醫(yī)院在2012年開(kāi)始試點(diǎn)省內(nèi)異地結(jié)算,從開(kāi)始一年的三五百例到現(xiàn)在一年的上千例,省內(nèi)異地結(jié)算量越來(lái)越大。但醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者,省內(nèi)異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的不穩(wěn)定,有時(shí)讓醫(yī)院很無(wú)奈。
“有的病人出院等著結(jié)賬,車(chē)都在外面等著了,結(jié)果病人資料就是傳不上網(wǎng),報(bào)銷(xiāo)不了,干著急�！边@位負(fù)責(zé)人表示,省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)院都有專(zhuān)門(mén)的群,人社系統(tǒng)相關(guān)工作人員以及結(jié)算系統(tǒng)的工程師等都在,誰(shuí)碰到問(wèn)題就在群里求助,經(jīng)過(guò)這幾年,遇到問(wèn)題解決問(wèn)題,結(jié)算也越來(lái)越順暢。
青島市社保局有關(guān)工作人員也表示,省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算剛開(kāi)始時(shí),有些地市的參保人在青島住了院報(bào)了銷(xiāo),但是參保地的錢(qián)卻遲遲不給,他們還得幫著醫(yī)院催。
“和省內(nèi)異地結(jié)算相比,跨省的結(jié)算會(huì)更加復(fù)雜�！边@位負(fù)責(zé)人認(rèn)為,醫(yī)�？缡‘惖亟Y(jié)算也需要一段不短的磨合過(guò)程,不是簡(jiǎn)單聯(lián)網(wǎng)就行的。
萬(wàn)余名退休老人
成青島首批受益者
2月20日,山東省一位省直參保職工在黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。這是自2017年1月我省正式接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)之后,通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算的首個(gè)成功案例,也是國(guó)家平臺(tái)正式結(jié)算的第5個(gè)案例。
2017年12月,我省被人社部確定為全國(guó)首批啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算省份。2017年1月,我省正式接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
青島實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)算的8家醫(yī)院,也成為首批承擔(dān)跨省異地結(jié)算的醫(yī)院�！拔覀冡t(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)上周已連接到全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),在青島醫(yī)院中算比較早的。”青島阜外醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,在阜外住院的外地病人,如果參保地已經(jīng)聯(lián)網(wǎng),醫(yī)院這邊可以嘗試連接一下,看能不能跨省報(bào)銷(xiāo),但至于結(jié)果,不敢保證,因?yàn)閯傞_(kāi)始,不可控因素太多。
據(jù)悉,青島將積極做好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接,年底前實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。據(jù)介紹,本市已辦理醫(yī)保登記備案手續(xù)的異地安置退休人員有1萬(wàn)多人,實(shí)現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后這部分人將成為首批受益者。此外,符合條件的轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員也有望在年內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地就業(yè)住院費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
青島市人社局工作人員介紹說(shuō),關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有幾個(gè)方面需要明確:一是從異地安置人員開(kāi)始逐步擴(kuò)大人員范圍,異地安置退休人員主要指退休后在異地定居并且戶(hù)籍遷入定居地的人員;二是異地安置前要進(jìn)行醫(yī)保登記備案,退休人員異地安置前,必須到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地規(guī)定為其辦理異地安置備案手續(xù),建立異地安置人員信息庫(kù)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理;三是使用新版社會(huì)保障卡結(jié)算,新版社會(huì)保障卡將作為參保人跨省異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算的唯一憑證。
說(shuō)報(bào)就報(bào)的方便
還需要再等等
2017年,跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算雖將全面推開(kāi),但是拿著一張社�？�,說(shuō)走就走,住院就能直接結(jié)算的場(chǎng)景,離得還是有些遠(yuǎn)。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,首先受益的將是異地安置退休人員,但這些老人也不能完全自由報(bào)銷(xiāo),因?yàn)檗k理異地安置的過(guò)程就有不少限制。
于女士的父親今年93歲,是青島人,上個(gè)世紀(jì)50年代支援包鋼建設(shè),到了包頭,在包頭退休,醫(yī)保關(guān)系也在包頭。
退休后,老人回到家鄉(xiāng)青島和于女士住在一起,但因?yàn)榘^那邊也有孩子,老人時(shí)不時(shí)還回包頭住些日子。
“其實(shí)我父親早就可以辦退休異地安置了,但是一直沒(méi)敢給他辦�！庇谂扛嬖V記者,給老人辦理異地安置手續(xù),需要在包頭當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案,然后在青島選三家定點(diǎn)醫(yī)院,一年之內(nèi)不能再轉(zhuǎn),而且只有在定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用才能回包頭報(bào)銷(xiāo),所以老人青島、包頭兩頭跑的時(shí)候,沒(méi)法給他辦,一旦辦了,他如果在包頭住院就很麻煩。
直到老父親90多歲,安穩(wěn)地在青島住下了,于女士才正式考慮給他辦異地安置,今年辦理妥當(dāng)�！稗k好了退休異地安置,以后醫(yī)保再能跨省結(jié)算,我父親在青島定點(diǎn)醫(yī)院治療的費(fèi)用,就能即時(shí)結(jié)算了,會(huì)方便很多�！�
除了退休異地安置的老人,還有異地轉(zhuǎn)診、異地急診、長(zhǎng)期駐外等的一批參保人,也急需跨省異地結(jié)算,但這些參保者的異地結(jié)算之路會(huì)走得更慢。
采訪中,島城醫(yī)療界不少人士也表示,現(xiàn)在全國(guó)上下都在推行分級(jí)診療,小病盡量在小醫(yī)院解決,但是跨省異地結(jié)算,卻給病人扎堆大城市、大醫(yī)院提供了便利條件,所以越是醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的城市,對(duì)于推進(jìn)跨省結(jié)算越不是太積極,如何在方便異地就醫(yī)和推行分級(jí)診療之間找一個(gè)平衡點(diǎn),還需要相關(guān)細(xì)則的制定執(zhí)行。
延伸閱讀：青島：第三方侵權(quán)導(dǎo)致傷病 醫(yī)�；饘⒖上刃兄Ц�
日前，市人社局下發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)明確，從今年5月1日起，參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且按規(guī)定正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人)，由第三人侵權(quán)造成傷病的，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
根據(jù)《通知》，參保人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)由參保人或其近親屬書(shū)面提出，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表，參保人身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件，病歷文書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，以及人民法院或者有關(guān)部門(mén)出具的可以證明第三人無(wú)法支付或不予支付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)法律文書(shū)。
《通知》強(qiáng)調(diào)，刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無(wú)法確定第三人的，應(yīng)自案件發(fā)生6個(gè)月后申請(qǐng)，并同時(shí)提交公安機(jī)關(guān)出具的《案件受理回執(zhí)單》、案件責(zé)任認(rèn)定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。個(gè)人已經(jīng)獲得部分賠償和救助的，需同時(shí)提供獲得賠償或救助情況的證明材料和結(jié)算單據(jù)。機(jī)動(dòng)車(chē)道路交通事故受害人，應(yīng)當(dāng)先由第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)、第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)賠償和青島市道路交通事故社會(huì)救助基金墊付后，再申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。參保人已經(jīng)獲得賠償或救助部分的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，按照參保區(qū)劃實(shí)行分級(jí)管理。市南、市北、李滄區(qū)參保人或其近親屬向市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局提出申請(qǐng);嶗山、黃島、城陽(yáng)區(qū)以及即墨、膠州、萊西、平度市參保人或其近親屬向參保所在區(qū)(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人提出書(shū)面申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行審核，并確定先行支付金額。參保人或其近親屬到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取材料和報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
《通知》還明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。參保人已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。參保人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。參保人隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的，按照社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規(guī)定處理;觸犯刑法的，依法追究刑事責(zé)任。
