首先我們需要明確的是通遼職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于通遼城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，通遼職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,通遼城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。通遼職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔，且單位承擔較大部分，個人承擔較小部分。2019年通遼職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關于通遼職工醫(yī)療保險報銷的相關知識。
按照《內蒙古自治區(qū)進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》(內政辦發(fā)〔2017〕164號)精神,為深入推進基本醫(yī)療保險支付方式改革,確保醫(yī)�；鹗罩胶夂突踞t(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展,結合我市實際,制定本方案。
一、改革的總體要求
(一)主要目標
進一步加強醫(yī)�；痤A算管理,在總額預算控制的基礎上,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,探索開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費,鼓勵各地積極開展按人頭、按床日、按次均費用等多種付費方式。到2020年,醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構及醫(yī)療服務,全市普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式,按項目付費占比明顯下降。
(二)基本原則
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余,不斷提高醫(yī)�；鹗褂眯�,著力保障參保人員基本醫(yī)療需求,促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用,筑牢保障底線。
二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢,健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制,提高醫(yī)療機構自我管理的積極性,促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。
三是因地制宜。堅持從實際出發(fā),充分考慮醫(yī)�；鹬Ц赌芰�、醫(yī)保管理服務能力、醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素,積極探索創(chuàng)新,實行符合本地實際的醫(yī)保支付方式。
四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革,注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性,強化部門合力,多措并舉,實現(xiàn)政策疊加效應。
二、改革的主要內容
(一)實行多元復合式醫(yī)保支付方式
針對不同醫(yī)療服務特點,推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務,以總額控制付費為基礎,主要按病種、按疾病診斷相關分組付費,長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費;對基層醫(yī)療服務,可按人頭、按次均費用付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用,可按項目付費。
(二)深化總額付費控制協(xié)議管理
加強醫(yī)�；痤A算管理,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)�；鹗罩ьA算。加快推進醫(yī)�；鹗罩Q算公開,接受社會監(jiān)督。根據(jù)總額控制管理要求,以醫(yī)療機構實際醫(yī)療費用為基礎,綜合考慮醫(yī)療機構不同級別、服務范圍、有效服務量等因素,科學合理確定總額控制目標,細化和完善醫(yī)療服務協(xié)議相關內容。
健全醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的協(xié)商談判機制和激勵約束機制,醫(yī)療機構實際發(fā)生費用低于約定支付標準的,結余部分由醫(yī)療機構留用;實際費用超過約定支付標準的,超出部分由醫(yī)療機構承擔;對于合理超支部分,可在協(xié)商談判基礎上,由醫(yī)療機構和醫(yī)療保險基金分擔。有條件的地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金,緩解其資金運行壓力。
實施總額付費控制協(xié)議管理,既要保證參保人員得到充分治療,又要確�；鸩怀鲭U、不超支。防范醫(yī)療機構推諉病人、分解住院、過度醫(yī)療等問題。2018年,各旗縣市區(qū)要全面開展實施醫(yī)療保險付費總額控制,并將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構。市醫(yī)保局要對各地醫(yī)療保險付費總額控制執(zhí)行情況進行指導和監(jiān)督。
(三)全面實施按病種付費
1.加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理。全面貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療服務項目技術規(guī)范、臨床路徑等行業(yè)技術標準,逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD-10)、手術與操作編碼系統(tǒng)、明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范并加強質量控制,逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務項目名稱和內涵的統(tǒng)一。納入病種付費管理的病種要全部實施臨床路徑管理,各醫(yī)療機構要結合臨床路徑管理相關要求規(guī)范執(zhí)業(yè),準確把握按病種付費政策和標準,建立按病種付費監(jiān)督評價機制和指標體系,分析費用變化、服務效率、服務質量等情況,嚴格獎懲,確保醫(yī)療服務質量,為推行按病種付費打下良好基礎。
2.做好病種選擇和費用測算。選擇醫(yī)療費用較為穩(wěn)定、出院病例較多、治療方法相對成熟、療效確切、個體差異較小、納入臨床路徑管理的病種,在包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在內的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構實施按病種付費。所選病種可包含日間手術以及符合條件的蒙中西醫(yī)門診病種。按照醫(yī)療機構級別、病種臨床路徑和每個病種近2?3年平均費用標準為基本測算依據(jù),合理測算確定按病種付費標準。對于自治區(qū)明確收費標準的病種,要做好按病種收費、付費的政策銜接,由醫(yī)�；鸷蛡�人共同分擔。
3.全面推進按病種付費。各地要在各級醫(yī)療機構組織實施按病種付費工作,確定病種、付費標準、就醫(yī)流程和報銷政策。我市要在自治區(qū)規(guī)定病種基礎上,進一步增加按病種付費病種數(shù)量、逐步擴大醫(yī)療機構覆蓋面。
4.加強監(jiān)督管理。嚴格控制病種變異率(不得超過15%),杜絕升級診斷、分解住院、推諉病人、串換藥品、轉移費用和減少必要診療服務等行為。引導定點醫(yī)療機構主動進行成本控制,優(yōu)化診療流程,規(guī)范醫(yī)療行為,避免過度治療、過度檢查、過度用藥,切實控制醫(yī)療費用不合理增長。
(三)推廣實施按床日付費和次均費用控制
選擇需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病開展按床日付費。優(yōu)先選擇精神病實施按床日付費,合理制定床日付費標準。結合實際,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、民營專科醫(yī)療機構開展次均費用控制。做好監(jiān)督管理,嚴格控制平均住院日和次均住院費用,嚴格管理不按醫(yī)療原則治療、無故縮短或延長住院日、放寬住院標準、推諉重癥患者、降低服務質量等行為。
(四)試點開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費
在自治區(qū)統(tǒng)一安排下,具備條件的地區(qū)可開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。加快提升醫(yī)保精細化管理水平,逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。疾病診斷相關分組收費、付費標準包括醫(yī)保基金和個人付費在內的全部醫(yī)療費用。
(五)探索門診按人頭付費
結合醫(yī)療保險門診特慢病病種管理,探索門診慢性病按人頭付費。選擇糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的門診慢性病,合理測算人頭費用標準,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、嘎查村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站)探索特慢病門診按人頭付費,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不具備實施條件的可延伸到二級及以上醫(yī)院。逐步實施普通門診按人頭付費。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設,逐步建立普通門診統(tǒng)籌制度,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展普通門診按人頭付費,滿足參保人員日常門診就醫(yī)需求。
(六)鼓勵支持使用蒙中醫(yī)藥服務
1.加大對蒙醫(yī)藥支持力度。落實自治區(qū)扶持蒙中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展相關政策,將符合條件的蒙醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍,將符合規(guī)定的蒙成藥、蒙藥院內制劑、蒙藥飲片和蒙醫(yī)特色診療技術納入基本醫(yī)療保險支付范圍。鼓勵使用蒙醫(yī)藥中醫(yī)藥服務,引導運用成本相對較低、療效較好的蒙醫(yī)中醫(yī)診療項目。
2.制定蒙醫(yī)藥特色支付政策。改革蒙醫(yī)醫(yī)療服務價格形成機制,積極探索按病種、按服務單元定價,引導醫(yī)療機構和醫(yī)務人員發(fā)揮蒙醫(yī)藥特色優(yōu)勢。在確定單病種付費標準時,可試行按區(qū)域內蒙醫(yī)、中醫(yī)、西醫(yī)同病種綜合平均成本測算,探索制定“同區(qū)域、同級別(醫(yī)院)、同病種、同費用”的付費標準。
3.明確蒙中醫(yī)藥服務提供比例。對蒙中醫(yī)醫(yī)療機構的醫(yī)療保險協(xié)議管理和考核指標應包括蒙中醫(yī)藥服務提供比例,對使用蒙中醫(yī)藥品、診療項目達不到醫(yī)療機構服務總量一定比例的,要相應減少年度總額控制額度。
三、保障措施
(一)完善醫(yī)保支付政策措施
明確醫(yī)�；鹬Ц斗秶�,按照“臨床必需、安全有效、價格合理”的原則,在基本醫(yī)保支付范圍內實施支付方式改革,公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)�；鹬Ц赌芰Α⑸鐣傮w承受能力和參保人個人負擔,堅持基本保障和責任分擔的原則,按照規(guī)定程序調整待遇政策。
結合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設,引導參保人員優(yōu)先到基層首診,對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線,將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費,合理引導雙向轉診,發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)�？刭M方面的“守門人”作用。
(二)強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管
1.加強協(xié)議管理和年度考核。各地要完善醫(yī)保服務協(xié)議管理,將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。要根據(jù)不同支付方式特點、各級各類醫(yī)療機構的功能定位和服務內容,針對重點環(huán)節(jié),完善細化評價指標、考核辦法以及監(jiān)督管理措施,建立支付方式評價體系,制定相應的約束和激勵措施,將考核結果與醫(yī)�；鹬Ц稈煦^。同時,要組織力量,加大對醫(yī)療機構的年度考核檢查力度,及早通報考核情況,將考核結果與總額控制額度掛鉤,給予獎懲,促進各醫(yī)療機構嚴格按照各項規(guī)定合法合理經(jīng)營。
2.全面實施醫(yī)保智能監(jiān)控。全面應用醫(yī)保智能審核監(jiān)控信息系統(tǒng),實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變,從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變,從單純管制向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),確保信息安全。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式,探索將監(jiān)管考核結果向社會公布,促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。
3.加強統(tǒng)籌協(xié)調,形成監(jiān)管合力。衛(wèi)生計生、發(fā)展改革、人力資源社會保障等相關部門要建立政務信息共享機制,加強聯(lián)席會議制度,形成部門合力,對群眾反映強烈的違規(guī)收費、醫(yī)德醫(yī)風等問題要集中治理,打好“組合拳”,形成對醫(yī)療機構醫(yī)療行為監(jiān)管的合力。
(三)協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革
建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)�；鹬Ц赌芰ο噙m應的宏觀調控機制,控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理,提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認,減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制,將費用、患者負擔水平等指標定期公開,接受社會監(jiān)督,并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。探索建立對診療行為科學和理性與行業(yè)合規(guī)性專家評價制度與糾錯機制,加強外部監(jiān)督。完善公立醫(yī)療機構內部績效考核和收入分配機制,引導醫(yī)療機構建立以合理診療的績效考核評價體系,體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務人員多點執(zhí)業(yè)。
四、 組織實施
(一)加強組織領導。各地要高度認識深化醫(yī)保支付方式改革的重要性,在各級醫(yī)改領導小組領導下,協(xié)調組織各有關部門共同推進醫(yī)保支付方式及相關領域改革,妥善做好政策銜接,發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會保障部門要做好支付方式改革的方案設計、費用測算和組織實施工作;衛(wèi)生計生部門要加快推進臨床路徑管理,進一步規(guī)范醫(yī)療機構診療行為,提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力;財政部門要加強基金預算管理,做好醫(yī)保基金收支測算;發(fā)展改革部門要做好醫(yī)療服務收費標準的制定,加強收付費政策的銜接和對醫(yī)療機構執(zhí)行價格情況的監(jiān)督檢查;蒙中醫(yī)藥部門要做好蒙中醫(yī)診療服務與支付方式改革政策的銜接;各協(xié)議管理醫(yī)藥機構要加強內部監(jiān)管,按照政策規(guī)定嚴格規(guī)范診療服務行為。
(二)廣泛開展政策宣傳。各地要廣泛宣傳支付方式改革政策,提高相關部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議管理醫(yī)療機構和廣大醫(yī)務人員對推進支付方式改革重要性、必要性和迫切性的認識,認真做好相關人員政策培訓,提高管理能力和水平,保證支付方式改革工作順利實施。
(三)做好總結評估。按照自治區(qū)評估方案,適時對各地支付方式改革推進情況進行考核評估,及時總結推廣好的經(jīng)驗做法。組織開展改革效果評估,對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行評估,通過評估為完善政策提供支持。
