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長沙市職工基本醫(yī)療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為維護職工的合法權益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的征繳、管理及相關活動。
第三條 職工基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權檢舉和控告。
第二章 組織機構
第五條 職工基本醫(yī)療保險工作由市、縣(市)社會保險行政部門管理。市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金收支、管理。區(qū)社會保險行政部門協(xié)助市本級社會保險行政部門管理職工基本醫(yī)療保險工作。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構協(xié)助市社會保險經(jīng)辦機構經(jīng)辦基本醫(yī)療保險工作。
第六條 社會保險行政部門的主要職責：
(一)編制職工基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃。
(二)貫徹職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關配套辦法。
(三)會同有關部門審核基本醫(yī)療保險基金預決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進行監(jiān)督。
(四)對執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章情況進行監(jiān)督、檢查。
(五)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門按照工作職責及時公開醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位應具備的條件，制定醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位評估規(guī)則和程序。
(六)會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督等部門監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的收費標準及醫(yī)療技術服務質量。
(七)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障行政部門根據(jù)社會保險法等相關法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項監(jiān)管制度落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門;涉嫌犯罪的，移送公安機關。
第七條 社會保險經(jīng)辦機構的主要職責：
(一)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理。
(二)編制基本醫(yī)療保險基金預決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務、統(tǒng)計報表。
(三)負責與醫(yī)療機構、藥品經(jīng)營單位簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，確定雙方的權利和義務。
(四)配合有關部門對基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構和協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的收費標準及醫(yī)療技術服務質量進行監(jiān)督、檢查。
(五)負責有關基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務工作。
(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險情況。
第八條 市、縣(市)設立由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構、工會代表和有關專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)設立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機構編制管理機關批準，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設立分支機構和服務網(wǎng)點。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過業(yè)務經(jīng)辦、統(tǒng)計、調查獲取基本醫(yī)療保險工作所需的數(shù)據(jù)，有關單位和個人應當及時、如實提供。工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向社會保險經(jīng)辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向社會保險經(jīng)辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第十一條 發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計等部門按照各自職責，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險工作。
第三章 基本醫(yī)療保險費繳納
第十二條 企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、外地駐長單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱單位參保人員)，都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個人繳費基數(shù);超過300%的，按300%核定個人繳費基數(shù)。
當個人繳費基數(shù)之和大于用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費基數(shù)之和作為單位繳費基數(shù)。
第十三條 靈活就業(yè)人員(包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員)可以參加統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險。來長流動就業(yè)的外地戶籍靈活就業(yè)人員參加我市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險并按時足額繳費的，可以在企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險參保統(tǒng)籌區(qū)參加我市職工基本醫(yī)療保險，按照國家、省、市關于流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)業(yè)務經(jīng)辦規(guī)定提供轉出地出具的參保(合)憑證及相關證明材料，辦理基本醫(yī)療保險轉移手續(xù)。
以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險的，由個人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費率的70%繳納基本醫(yī)療保險費。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險后，參保人員需要停止參保的，應及時辦理停保手續(xù)。
第十四條 領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費與大病醫(yī)療互助費按失業(yè)保險有關規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員均應同時參加大病醫(yī)療互助，實行統(tǒng)一的管理辦法與結算年度。大病醫(yī)療互助費根據(jù)全市統(tǒng)一規(guī)定標準由單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫(yī)療互助費從其應劃入的基本醫(yī)療保險個人賬戶金額中抵扣，靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。
第十六條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。
靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會保險費征收機構繳納基本醫(yī)療保險費。
第十七條 單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限)，本省實際繳費年限不低于10年，且達到國家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。
單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員不足最低繳費年限的(包括不足實際繳費年限)，分別按規(guī)定的繳費基數(shù)和繳費比例一次性補繳或參照在職人員繳費標準繼續(xù)繳費至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至規(guī)定年限。
符合前款要求不再繳納基本醫(yī)療保險費享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的人員，按年度繳納大病醫(yī)療互助費，參加大病醫(yī)療互助，方可享受大病醫(yī)療互助待遇。
第十八條 用人單位破產(chǎn)、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按下列渠道列支：
(一)國家機關、財政補助的社會團體和事業(yè)單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支。
(二)非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。
(三)企業(yè)計入生產(chǎn)成本。
第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。
第四章 職工基本醫(yī)療保險基金
第二十一條 職工基本醫(yī)療保險基金實行城區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險基金通過預算實現(xiàn)收支平衡，縣級以上政府在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶應分開運行，分別核算，不得互相擠占。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構為下列參保人員建立個人賬戶。
(一)按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的單位參保人員。
(二)符合第十七條規(guī)定的退休參保人員。
第二十四條 參保人員個人賬戶由以下三部分組成：
(一)個人繳納的基本醫(yī)療保險費的2%劃入部分。
(二)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不同年齡段劃入的部分：
1.45周歲以下(含本數(shù))的按本人繳費基數(shù)的0.7%劃入;
2.45周歲以上到退休前的按本人繳費基數(shù)的1.2%劃入;
3.退休人員按規(guī)定基數(shù)的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費基數(shù)為個人賬戶劃入基數(shù);靈活就業(yè)退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%為個人賬戶劃入基數(shù);提留了醫(yī)療保險費的改制破產(chǎn)單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資為個人賬戶劃入基數(shù)。上述退休人員本人養(yǎng)老金高于個人賬戶劃入基數(shù)的，以本人養(yǎng)老金為個人賬戶劃入基數(shù)。
(三)個人賬戶儲存額的利息收入。
第二十五條 參加職工基本醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付下列費用：
(一)在協(xié)議管理醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用;
(二)在協(xié)議管理醫(yī)療機構預防接種和體檢的費用;
(三)在協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位購買藥品及醫(yī)療用品的費用;
(四)需個人繳交的大病醫(yī)療互助費等費用;
(五)個人商業(yè)健康保險和意外傷害保險;
(六)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費用。
個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，可結轉使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。
第二十六條 基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶的部分，構成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。大病醫(yī)療互助費全部進入大病醫(yī)療互助基金。
第二十七條 基本醫(yī)療保險設置基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付限額。
一個結算年度內(nèi)，醫(yī)療保險基金最高支付限額為30萬元，其中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為18萬元，支付段為超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至30萬元。
參保人員住院起付標準為：一類收費標準醫(yī)療機構900元;二類收費標準醫(yī)療機構650元;三類收費標準醫(yī)療機構(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構)480元。參保人員在一個結算年度內(nèi)多次住院的，起付標準逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的30%計算。
第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付規(guī)定的住院、急診搶救費用、特殊病種門診的醫(yī)療費用及參保人員健康管理費用支出。大病醫(yī)療互助基金用于支付超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用及大病保險特殊藥品費用。
第二十九條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第三十條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險結算年度。
第三十一條 基本醫(yī)療保險實行目錄管理，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準(以下簡稱醫(yī)療保險三個目錄)和相應的管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三十二條 參保人員按規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險的，從繳費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工補足基本醫(yī)療保險費本金和滯納金后，參保人員從繳費的到賬之日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)參保人員因本人原因未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從欠繳費用的下月起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員補足基本醫(yī)療保險費本金和利息的，從繳費到賬之日起開始享受基本醫(yī)療保險待遇。3個月內(nèi)補足的，本結算年度內(nèi)個人自負比例提高10%;逾期3個月補足的，本結算年度內(nèi)個人自負比例提高15%。
因用人單位原因中斷繳費的，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用除應由個人承擔的部分外，其余醫(yī)療費用由用人單位承擔。因個人原因中斷繳費的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人承擔。
第三十三條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定的住院醫(yī)療費用按以下辦法支付：
(一)起付標準以下(含本數(shù)，下同)的由個人賬戶支付或個人自負。
(二)起付標準以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：1萬元以下的個人自負比例按一、二、三類收費標準醫(yī)療機構分別為12%、9%、5%;1萬元以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的個人自負比例按一、二、三類收費標準醫(yī)療機構分別為8%、5%、4%，退休人員按以上自負比例的60%負擔。
(三)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額以下的個人自負比例為6%，退休人員為4.8%。
第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的。
(二)應當由第三方負擔的。
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的。
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付�；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
第三十五條 急診搶救在72小時內(nèi)轉為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的，按照支付范圍在最高支付限額標準內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付80%。不設起付標準。
第三十六條 逐步推行分級診療制度，引導參保職工合理利用醫(yī)療資源，職工基本醫(yī)療保險報銷政策與我省分級診療政策銜接對應，規(guī)定病種(急診、搶救除外)未按相關政策分級轉診的相應提高個人自負比例，具體標準和辦法根據(jù)國家和湖南省分級診療政策由市衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政等部門另行制定。
第三十七條 國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，其醫(yī)療補助待遇按有關規(guī)定執(zhí)行。國家公務員醫(yī)療補助采取財政負擔為主和單位補助為輔的方式。
第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，有條件的企業(yè)可建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務管理
第三十九條 職工基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構和藥品經(jīng)營單位協(xié)議管理。
第四十條 社會保險行政部門會同衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、發(fā)展改革等部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定，公布三個目錄及相應的管理辦法。
第四十一條 社會保險行政部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定制定特殊病種門診醫(yī)療、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費用結算辦法。
第四十二條 為規(guī)范參保人員基本醫(yī)療保險就診行為，社會保險行政部門根據(jù)國家和省有關規(guī)定制定職工基本醫(yī)療保險就診管理辦法。
第四十三條 參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與協(xié)議管理醫(yī)療機構、協(xié)議藥品經(jīng)營單位直接結算。
第四十四條 探索建立基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。
第七章 法律責任
第四十五條 違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。
第四十六條 國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十七條 違反本辦法規(guī)定，構成犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。
第八章 附 則
第四十八條 市、縣(市)社會保險行政部門根據(jù)本辦法依法制定實施細則。
第四十九條 本辦法中基本醫(yī)療保險用人單位繳費率，個人繳費率，醫(yī)療保險基金最高支付限額，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額，參保人員住院起付標準，住院醫(yī)療費用個人自負比例，個人賬戶劃撥比例根據(jù)國家及省、市有關政策適時調整。
第五十條 本辦法自2017年1月1日起施行。
