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長(zhǎng)沙市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章 總 則
第一條 為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的征繳、管理及相關(guān)活動(dòng)。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
第四條 任何組織和個(gè)人必須遵守國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機(jī)構(gòu)
第五條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由市、縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理。市、縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門協(xié)助市本級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門管理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第六條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的主要職責(zé)：
(一)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃。
(二)貫徹職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法。
(三)會(huì)同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督。
(四)對(duì)執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
(五)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門按照工作職責(zé)及時(shí)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)具備的條件，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位評(píng)估規(guī)則和程序。
(六)會(huì)同發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督等部門監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
(七)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)。
第七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
(一)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理。
(二)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，上報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
(三)負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。
(四)配合有關(guān)部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
(五)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的咨詢、查詢等服務(wù)工作。
(六)審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。
第八條 市、縣(市)設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定予以保障。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計(jì)、調(diào)查獲取基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)提供。工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報(bào)個(gè)人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。
第十一條 發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計(jì)等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納
第十二條 企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶、外地駐長(zhǎng)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(以下統(tǒng)稱單位參保人員)，都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù);超過300%的，按300%核定個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
當(dāng)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和大于用人單位全部職工工資總額時(shí)，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
第十三條 靈活就業(yè)人員(包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員)可以參加統(tǒng)籌地區(qū)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。來長(zhǎng)流動(dòng)就業(yè)的外地戶籍靈活就業(yè)人員參加我市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，可以在企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保統(tǒng)籌區(qū)參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照國(guó)家、省、市關(guān)于流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)定提供轉(zhuǎn)出地出具的參保(合)憑證及相關(guān)證明材料，辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)。
以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由個(gè)人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費(fèi)率的70%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人員需要停止參保的，應(yīng)及時(shí)辦理停保手續(xù)。
第十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與大病醫(yī)療互助費(fèi)按失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員均應(yīng)同時(shí)參加大病醫(yī)療互助，實(shí)行統(tǒng)一的管理辦法與結(jié)算年度。大病醫(yī)療互助費(fèi)根據(jù)全市統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)由單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。其中，單位在職人員和退休人員大病醫(yī)療互助費(fèi)從其應(yīng)劃入的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶金額中抵扣，靈活就業(yè)參保人員按年度一次性繳足。
第十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。
靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十七條 單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(2003年1月1日以前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限)，本省實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年，且達(dá)到國(guó)家法定正常退休年齡的退休人員(男滿60周歲，女干部滿55周歲，女工人滿50周歲)，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
單位參保人員、靈活就業(yè)參保人員不足最低繳費(fèi)年限的(包括不足實(shí)際繳費(fèi)年限)，分別按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)繳或參照在職人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳費(fèi)至最低年限后，才能享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至規(guī)定年限。
符合前款要求不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，按年度繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)，參加大病醫(yī)療互助，方可享受大病醫(yī)療互助待遇。
第十八條 用人單位破產(chǎn)、注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列渠道列支：
(一)國(guó)家機(jī)關(guān)、財(cái)政補(bǔ)助的社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位納入財(cái)政預(yù)算，在單位綜合財(cái)政預(yù)算中列支。
(二)非財(cái)政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。
(三)企業(yè)計(jì)入生產(chǎn)成本。
第二十條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第四章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第二十一條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行城區(qū)統(tǒng)籌和縣(市)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡，縣級(jí)以上政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶應(yīng)分開運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。
第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為下列參保人員建立個(gè)人賬戶。
(一)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位參保人員。
(二)符合第十七條規(guī)定的退休參保人員。
第二十四條 參保人員個(gè)人賬戶由以下三部分組成：
(一)個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的2%劃入部分。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按不同年齡段劃入的部分：
1.45周歲以下(含本數(shù))的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入;
2.45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入;
3.退休人員按規(guī)定基數(shù)的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人賬戶劃入基數(shù);靈活就業(yè)退休人員以上年度全省在崗職工平均工資的60%為個(gè)人賬戶劃入基數(shù);提留了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的改制破產(chǎn)單位退休人員以上年度全省在崗職工平均工資為個(gè)人賬戶劃入基數(shù)。上述退休人員本人養(yǎng)老金高于個(gè)人賬戶劃入基數(shù)的，以本人養(yǎng)老金為個(gè)人賬戶劃入基數(shù)。
(三)個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額的利息收入。
第二十五條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶的資金支付下列費(fèi)用：
(一)在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;
(三)在協(xié)議管理藥品經(jīng)營(yíng)單位購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用;
(四)需個(gè)人繳交的大病醫(yī)療互助費(fèi)等費(fèi)用;
(五)個(gè)人商業(yè)健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn);
(六)其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。
個(gè)人賬戶的本金和利息為參保人員個(gè)人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人賬戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。大病醫(yī)療互助費(fèi)全部進(jìn)入大病醫(yī)療互助基金。
第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付限額。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為30萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額12萬元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額為18萬元，支付段為超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至30萬元。
參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元;二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元;三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))480元。參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%計(jì)算。
第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付規(guī)定的住院、急診搶救費(fèi)用、特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用及參保人員健康管理費(fèi)用支出。大病醫(yī)療互助基金用于支付超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用及大病保險(xiǎn)特殊藥品費(fèi)用。
第二十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不計(jì)征稅、費(fèi)，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第三十條 每年1月1日至12月31日為一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度。
第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行目錄管理，參保人員在國(guó)家、省、市制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄)和相應(yīng)的管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十二條 參保人員按規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從繳費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位和職工未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)本金和滯納金后，參保人員從繳費(fèi)的到賬之日起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
靈活就業(yè)參保人員因本人原因未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)參保人員補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)本金和利息的，從繳費(fèi)到賬之日起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足的，本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)比例提高10%;逾期3個(gè)月補(bǔ)足的，本結(jié)算年度內(nèi)個(gè)人自負(fù)比例提高15%。
因用人單位原因中斷繳費(fèi)的，參保人員在中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。因個(gè)人原因中斷繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。
第三十三條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付：
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)以下(含本數(shù)，下同)的由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自負(fù)。
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中個(gè)人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計(jì)算：1萬元以下的個(gè)人自負(fù)比例按一、二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、9%、5%;1萬元以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的個(gè)人自負(fù)比例按一、二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為8%、5%、4%，退休人員按以上自負(fù)比例的60%負(fù)擔(dān)。
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額以下的個(gè)人自負(fù)比例為6%，退休人員為4.8%。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
(二)應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的。
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第三十五條 急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算;急診搶救死亡的，按照支付范圍在最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 逐步推行分級(jí)診療制度，引導(dǎo)參保職工合理利用醫(yī)療資源，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策與我省分級(jí)診療政策銜接對(duì)應(yīng)，規(guī)定病種(急診、搶救除外)未按相關(guān)政策分級(jí)轉(zhuǎn)診的相應(yīng)提高個(gè)人自負(fù)比例，具體標(biāo)準(zhǔn)和辦法根據(jù)國(guó)家和湖南省分級(jí)診療政策由市衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政等部門另行制定。
第三十七條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，其醫(yī)療補(bǔ)助待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助采取財(cái)政負(fù)擔(dān)為主和單位補(bǔ)助為輔的方式。
第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營(yíng)單位協(xié)議管理。
第四十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)督、發(fā)展改革等部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，公布三個(gè)目錄及相應(yīng)的管理辦法。
第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種門診醫(yī)療、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。
第四十二條 為規(guī)范參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診行為，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定制定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就診管理辦法。
第四十三條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。
第四十四條 探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
第七章 法律責(zé)任
第四十五條 違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。
第四十六條 國(guó)家工作人員在社會(huì)保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十七條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第八章 附 則
第四十八條 市、縣(市)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)本辦法依法制定實(shí)施細(xì)則。
第四十九條 本辦法中基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率，個(gè)人繳費(fèi)率，醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額，參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自負(fù)比例，個(gè)人賬戶劃撥比例根據(jù)國(guó)家及省、市有關(guān)政策適時(shí)調(diào)整。
第五十條 本辦法自2017年1月1日起施行。
