海南大病醫(yī)保：合規(guī)自付費(fèi)可按比例報(bào)銷
海南省政府28日正式下發(fā)《海南省人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見》(下稱《意見》)，8月28日，南海網(wǎng)記者了解到，大病保險保障對象為因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策報(bào)銷后，個人年度內(nèi)(即從1月1日起)單次或累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用超過大病起付線以上的部分(以下簡稱起付線)，大病保險予以補(bǔ)償，不受病種限制。
海南省醫(yī)療救助實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為全面落實(shí)《社會救助暫行辦法》(國務(wù)院令649號)和《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》(國辦發(fā)〔2015〕30號)精神，健全我省醫(yī)療救助制度，使困難群眾的基本醫(yī)療得到切實(shí)保障，結(jié)合我省實(shí)際，制訂本辦法。?
第二條 堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，盡力而為，量力而行，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，保證醫(yī)療救助制度具有持續(xù)性。堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政府救助同醫(yī)療保險、慈善捐助相互銜接，政策互通，統(tǒng)籌實(shí)施，綜合提升困難群眾醫(yī)療保障水平。堅(jiān)持公平公正、公開透明、及時便捷。
第二章 救助對象
第三條 醫(yī)療救助對象包括本省戶籍的以下人員：?
(一)重點(diǎn)救助對象：?
特困供養(yǎng)人員和孤兒、最低生活保障對象、農(nóng)村建檔立卡貧困人口。?
(二)其它救助對象：?
1.低收入救助對象：低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人(未滿十八周歲)、老年人(年滿六十周歲以上)及重病患者。重病患者指在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)特殊門診和住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報(bào)銷后的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過1萬元的患者。?
2.因病致貧救助對象：發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難家庭中的重病患者。?
同時符合以上幾個條件的人員只按其中一類人員標(biāo)準(zhǔn)救助，不得重復(fù)救助。?
第四條 救助對象有下列情形之一的，不予救助：?
(一)違法犯罪;?
(二)醫(yī)療美容、保健性質(zhì)理療;?
(三)交通肇事;?
(四)依法依規(guī)應(yīng)由責(zé)任單位或責(zé)任個人負(fù)責(zé)治療的;?
(五)國家另有專項(xiàng)救助政策規(guī)定的;?
(六)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后跨年度3個月內(nèi)未提出醫(yī)療救助申請的;?
(七)不能按照市縣(區(qū))民政部門規(guī)定，提供相關(guān)證明材料的。
第三章 救助方式與標(biāo)準(zhǔn)
第五條 醫(yī)療救助采取資助參合參保、門診救助、住院救助方式進(jìn)行。救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)資金籌集情況和困難群眾醫(yī)療需求等因素確定，實(shí)行動態(tài)管理。?
第六條 對重點(diǎn)救助對象和低收入家庭中的一、二級重度殘疾人、未成年人、老年人，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療個人繳費(fèi)部分給予全額財(cái)政補(bǔ)助。低收入家庭中的三、四級非重度殘疾人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個人繳費(fèi)部分給予50%財(cái)政補(bǔ)助。?
第七條 特困供養(yǎng)人員、孤兒在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)的日常門診治病，經(jīng)基本醫(yī)療保險報(bào)銷后，合規(guī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在年度最高救助限額內(nèi)予以全額救助。日常門診救助的病種目錄、用藥范圍、診療項(xiàng)目等，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。年度最高救助限額2千元。?
第八條 醫(yī)療救助對象因患慢性病特殊病種和門診特殊疾病、在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)特殊門診費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報(bào)銷后，合規(guī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在年度救助限額內(nèi)分類分段救助。特殊門診救助的病種目錄、用藥范圍、診療項(xiàng)目等，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?
第九條 醫(yī)療救助對象在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)保險報(bào)銷后，合規(guī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在年度救助限額內(nèi)分類分段救助。住院救助的病種目錄、用藥范圍、診療項(xiàng)目等，按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?
第十條 特殊病種門診救助和住院醫(yī)療救助累計(jì)計(jì)算年度救助金額。?
第十一條 特困供養(yǎng)人員和孤兒，在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險支付后，合規(guī)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用100%救助，年度最高救助限額10萬元。?
第十二條 最低生活保障對象和農(nóng)村建檔立卡貧困人口，在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險支付后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在1萬元(含1萬元)以內(nèi)的按70%救助，1萬元以上的按75%救助，年度最高救助限額5萬元。?
第十三條 低收入救助對象，在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險支付后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過1萬元的部分給予醫(yī)療救助，在1萬元至5萬元(含5萬元)范圍的按50%救助，5萬元以上的按60%救助，年度最高救助限額4萬元。?
第十四條 因病致貧救助對象，在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)保險支付后，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過3萬元的部分給予醫(yī)療救助，在3萬元至5萬元(含5萬元)范圍的按40%救助，5萬元以上的按50%救助，年度最高救助限額3萬元。?
第十五條 本辦法第十一條、十二條、十三條和十四條4類救助對象中的14周歲以下(含)兒童，救助比例和年度最高限額按照對應(yīng)類別標(biāo)準(zhǔn)增加10%。?
第十六條 醫(yī)療救助對象因未參加基本醫(yī)療保險或未按規(guī)定辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)、基本醫(yī)療保險不報(bào)銷或降低報(bào)銷比例的，合規(guī)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，僅給予一次性按以上對應(yīng)類別救助標(biāo)準(zhǔn)的20%救助，不超過年度最高限額。?
第十七條 重點(diǎn)救助對象患重病經(jīng)治療，治愈無望、放棄治療的，縣級民政部門可酌情定期予以醫(yī)療補(bǔ)助。
第四章 申請審批程序
第十八條 特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象憑相關(guān)證件及診斷病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和必要病史證明，向戶籍所在地縣級民政部門提出書面申請，縣級民政部門對救助申請進(jìn)行審核。符合條件的，予以審批;不符合條件的，予以書面回復(fù)。?
農(nóng)村建檔立卡貧困人口、低收入救助對象憑相關(guān)證件及診斷病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和必要病史證明，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)提出書面申請，符合條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)對救助申請?zhí)岢鰧徍艘庖姡蠄?bào)縣級民政部門。不符合條件的，予以書面回復(fù)。縣級民政部門對救助申請進(jìn)行復(fù)核。符合條件的，予以審批;不符合條件的，予以書面回復(fù)。?
第十九條 因病致貧救助對象的申辦程序：?
(一)本人或家屬向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)提出書面申請，并提供家庭基本情況、經(jīng)濟(jì)狀況證明、社會救助家庭誠信承諾和經(jīng)濟(jì)狀況核對授權(quán)書、診斷病歷、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和必要病史證明等材料。?
(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)接到申請后派人(村居委會配合)入戶調(diào)查、審核。符合條件的，在其戶口所在地村(居)委會進(jìn)行7天公示，提出審核意見，上報(bào)縣級民政部門;不符合條件的，予以書面回復(fù)。?
(三)縣級民政部門對救助申請進(jìn)行復(fù)核。符合條件的，予以審批;不符合條件的，予以書面回復(fù)。?
第二十條 因病致貧救助對象申請救助條件：?
(一)收入。申請之日前12個月家庭總收入在扣除合規(guī)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用后人均可支配收入不超過12個月城鎮(zhèn)(農(nóng)村)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。?
(二)家庭財(cái)產(chǎn)。有下列條件之一的不予救助：?
1.家庭現(xiàn)金、存款及有價證券總金額在按照城鎮(zhèn)(農(nóng)村)最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)扣除未來12個月的生活費(fèi)后，仍高于合規(guī)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的。?
2.擁有兩套(含)以上住房、且人均擁有建筑面積超過當(dāng)?shù)氐纳夏甓热司》棵娣e，或者擁有別墅的。?
3.家庭擁有商業(yè)店鋪、汽車、船舶、大型機(jī)械等實(shí)物財(cái)產(chǎn)的。?
第二十一條 對救助金額已達(dá)到年度最高限額，但自負(fù)費(fèi)用仍較大，致其基本生活難以保障的醫(yī)療救助對象，或者雖不符合救助對象認(rèn)定條件但遭受了難以承受的醫(yī)療支出困境的家庭，經(jīng)縣級政府同意，可在本辦法規(guī)定的救助標(biāo)準(zhǔn)和年度最高限額外給予適當(dāng)救助。?
第二十二條 救助對象門診或住院治療期間，退出重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象身份的，當(dāng)次門診或住院按原救助對象身份辦理。?
第二十三條 患者在門診或住院治療期間取得重點(diǎn)救助對象、低收入救助對象資格的，當(dāng)次門診或住院按新取得救助對象標(biāo)準(zhǔn)辦理。
第五章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
第二十四條 醫(yī)療救助對象應(yīng)在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在非基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的費(fèi)用不予救助。基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并優(yōu)先、合理使用國家基本藥物和適宜診療技術(shù)，為救助對象提供基本醫(yī)療服務(wù)。?
第二十五條 民政部門應(yīng)積極與基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，實(shí)施“一站式”即時結(jié)算，簽署醫(yī)療救助定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確“一站式”即時結(jié)算醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、方式和標(biāo)準(zhǔn)，資金支付方式、時限、數(shù)額等。“一站式”即時結(jié)算醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取、變更必須及時向社會公布。?
第二十六條 重點(diǎn)救助對象持本人身份證、基本醫(yī)療保險證及重點(diǎn)救助對象憑證，在“一站式”即時結(jié)算醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理就診登記;診療結(jié)束后，直接在定點(diǎn)醫(yī)院辦理醫(yī)療救助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)減免重點(diǎn)救助對象住院押金，及時給予救治;醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時確認(rèn)救助對象，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，方便救助對象看病就醫(yī)。重點(diǎn)救助對象醫(yī)療救助補(bǔ)助金由醫(yī)院墊付，醫(yī)院與認(rèn)定重點(diǎn)救助對象身份的縣級民政部門定期按規(guī)定結(jié)算，結(jié)算期不超過3個月。
第六章 資金籌集與管理
第二十七條 資金籌集來源。?
(一)中央、省級、市縣財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助資金;?
(二)社會捐贈資金;?
(三)醫(yī)療救助專戶利息收入等其他收入。?
第二十八條 中央和省級財(cái)政補(bǔ)助資金由省級財(cái)政部門會同民政部門，按因素法分配。分配因素包括市縣財(cái)力、總?cè)丝凇⒕戎鷮ο笕藬?shù)、績效考評結(jié)果等。資金分配與各市縣資金支出不掛鉤。?
第二十九條 各級財(cái)政部門每年要根據(jù)轄區(qū)醫(yī)療救助資金支出需求和上級補(bǔ)助資金額度，合理安排本級醫(yī)療救助資金，并納入財(cái)政預(yù)算，以保障困難群眾的基本醫(yī)療。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行分賬核算，專項(xiàng)管理，專款專用。未納入醫(yī)療救助資金專戶管理的其他醫(yī)療救助資金不適用本辦法。
第七章 組織與實(shí)施
第三十條 醫(yī)療救助實(shí)行縣級以上政府負(fù)責(zé)制，民政部門為醫(yī)療救助工作的主管部門，財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會保障、保監(jiān)、扶貧、城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門按職責(zé)分工做好相應(yīng)配合協(xié)助工作。?
第三十一條 民政部門負(fù)責(zé)建立健全規(guī)章制度;審核、發(fā)放救助資金;開發(fā)建設(shè)信息系統(tǒng)，完善醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險系統(tǒng)無縫銜接，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算和數(shù)據(jù)共享;做好醫(yī)療救助檔案建立及相關(guān)部門協(xié)調(diào)工作等。?
第三十二條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集;會同民政部門對醫(yī)療救助資金的管理使用開展監(jiān)督檢查。?
第三十三條 衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村困難群眾參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和新農(nóng)合報(bào)銷工作，加強(qiáng)新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民大病保險與醫(yī)療救助的政策銜接，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)。?
第三十四條 人力資源和社會保障部門配合民政部門做好救助對象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和可疑醫(yī)保報(bào)銷憑證鑒定工作。加強(qiáng)居民醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險與醫(yī)療救助的政策銜接。?
第三十五條 保監(jiān)部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)商業(yè)保險公司提供醫(yī)療救助對象參加商業(yè)保險的相關(guān)數(shù)據(jù)。?
第三十六條 扶貧部門及時將農(nóng)村建檔立卡貧困人口相關(guān)數(shù)據(jù)提供給民政部門。?
第三十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)根據(jù)民政部門的需求，及時提供醫(yī)療救助對象大病保險補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)數(shù)據(jù)。
第八章 監(jiān)督與處罰
第三十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員，在工作中違反相關(guān)規(guī)定，弄虛作假的，追究相關(guān)單位及經(jīng)辦人員的責(zé)任。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法查處。對違反規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)核實(shí)后，視情節(jié)予以取消醫(yī)療救助服務(wù)資格等處罰。?
第三十九條 申請醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)居民，弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)、騙取醫(yī)療救助資金的，取消其救助資格，并追回救助資金。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法查處。?
第四十條 縣級民政部門應(yīng)定期將救助人員、費(fèi)用支出等情況向社會公布。縣級民政部門應(yīng)設(shè)立舉報(bào)電話，接受社會監(jiān)督。
第九章 附 則
第四十一條 國家規(guī)定免費(fèi)治療疾病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，仍按原規(guī)定渠道解決，不適用本辦法。?
第四十二條 市、縣政府可依據(jù)本辦法，制定具體辦法和實(shí)施細(xì)則。市、縣政府可根據(jù)本級財(cái)力狀況，在本辦法的基礎(chǔ)上，適當(dāng)提高救助標(biāo)準(zhǔn)。?
第四十三條 本辦法由省民政廳負(fù)責(zé)解釋。?
第四十四條 本辦法自印發(fā)之日起施行。《海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)海南省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施暫行辦法的通知》(瓊府辦〔2010〕7號)同時廢止。
