參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。今天我們就一起來看看邢臺(tái)鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見吧!
邢臺(tái)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見
為貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會(huì)精神以及《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))要求，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障均衡化，依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《邢臺(tái)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)邢臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定的通知》(邢政辦發(fā)〔2015〕13號(hào))等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求：以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十八大、十八屆三中、四中、五中全會(huì)和系列重要講話精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
(二)基本原則：堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的原則;堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則;堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一的原則;遵循個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、集體扶持相結(jié)合的原則;籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償?shù)脑瓌t。
二、主要內(nèi)容
(三)參保對象和條件。
具有本市城鄉(xiāng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民;外來經(jīng)商和務(wù)工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可憑居住證參保;本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)在校生(以下統(tǒng)稱大學(xué)生)。
中小學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)兒童原則上應(yīng)在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)參保登記和繳費(fèi)。
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記
(1)城鄉(xiāng)居民首次辦理參保登記需提供的材料。
符合參保條件辦理參保登記的參保對象應(yīng)提供戶口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照一張。
符合參保條件的大學(xué)生提供學(xué)籍證明、身份證及其復(fù)印件。
(2)城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)持規(guī)定的相關(guān)材料到相應(yīng)的機(jī)構(gòu)辦理參保登記。
同一戶口薄內(nèi)符合參保條件的成員須全部參保。城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民分別持所需材料到戶籍所在地居委會(huì)及村委會(huì)辦理參保登記;外來務(wù)工、經(jīng)商人員及其家庭成員到其居住地所在居委會(huì)或村委會(huì)辦理參保登記。
居委會(huì)及村委會(huì)將參保信息匯總后上報(bào)所屬街道辦事處、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府。
大學(xué)生參保由各高校統(tǒng)一登記，并將參保登記信息報(bào)所轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其他教學(xué)單位可參照執(zhí)行。
2.辦理參保登記后，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)。
(1)城鎮(zhèn)居民憑社會(huì)保障卡或醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人編號(hào)(居民身份證)到指定的聯(lián)網(wǎng)銀行繳納應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的參保費(fèi)用。
(2)農(nóng)村居民參保由村委會(huì)負(fù)責(zé)以家庭為單位統(tǒng)一收繳參保費(fèi)用并開具統(tǒng)一的收款收據(jù)，匯總后上繳到鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府財(cái)政所;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))財(cái)政所開具行政事業(yè)單位資金往來結(jié)算票據(jù)，交縣(市、區(qū))財(cái)政部門城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。
(3)積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保人員持社會(huì)保障卡到就近的銀行繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)的ATM機(jī)上進(jìn)行自助繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)銀行代扣代繳。
(4)符合救助條件的城鄉(xiāng)居民(以下簡稱救助人員)包括：最低生活保障對象;重度殘疾人;低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人;重點(diǎn)優(yōu)撫對象;農(nóng)村五保供養(yǎng)對象;城鎮(zhèn)“三無”對象;孤兒;其它符合規(guī)定的人員。
救助人員在參保時(shí)全額繳納費(fèi)用，再到戶籍所在地縣(市、區(qū))的民政、殘聯(lián)部門申領(lǐng)財(cái)政補(bǔ)助。
(5)根據(jù)《河北省人力資源和社會(huì)保障廳、河北省財(cái)政廳、河北省教育廳關(guān)于進(jìn)一步做好將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》(冀人社字〔2009〕73號(hào))文件精神，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助所在轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)列出大學(xué)生參保補(bǔ)助資金核撥清單，按學(xué)校隸屬關(guān)系分別報(bào)省財(cái)政部門、市財(cái)政部門核撥大學(xué)生參保補(bǔ)助資金。
3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為自然年度。每年9月1日至11月30日為集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間。
復(fù)退士兵、外出務(wù)工、經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保繳費(fèi)時(shí)間可根據(jù)實(shí)際情況在次年的2月份集中補(bǔ)繳。自繳費(fèi)之日起享受相關(guān)待遇。
父母均已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但需在出生后三個(gè)月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。
大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日零時(shí)至第二年8月31日24時(shí)。大學(xué)生畢業(yè)之年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度延長至當(dāng)年12月31日24時(shí)(期間已就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外)。
4.連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)四年的可折一年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
(五)基金籌集和管理。
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成：參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);各級政府的補(bǔ)助資金;社會(huì)捐助的資金;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;依法納入的其他資金。
2.2017年參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元，各級財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為420元。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)助調(diào)整機(jī)制。各級財(cái)政對城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年國家政策公布標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。按照財(cái)政補(bǔ)助分級承擔(dān)機(jī)制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)地方財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣(市、區(qū))財(cái)政列入年度預(yù)算。
未成年人和在校學(xué)生的父母或監(jiān)護(hù)人有單位的，個(gè)人繳費(fèi)部分可由父母一方或監(jiān)護(hù)人所在單位負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)用人單位或村(居)集體對職工直系家屬或村民個(gè)人繳費(fèi)給予部分或全額補(bǔ)貼。
3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)、決算制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。建立市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算賬戶，用于異地就醫(yī)結(jié)算。
4.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付普通門診統(tǒng)籌基金(大學(xué)生普通門診包干費(fèi)用、普通門診個(gè)人賬戶資金)、門診特殊慢性病基金、住院統(tǒng)籌基金、意外傷害保險(xiǎn)資金、大病保險(xiǎn)資金、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金及政策規(guī)定內(nèi)應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用。
普通門診個(gè)人賬戶資金和住院統(tǒng)籌基金分別列賬，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)。
(六)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1.普通門診個(gè)人賬戶資金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，用于支付參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的門診費(fèi)用或住院時(shí)自負(fù)部分，年終不清零，家庭成員可共享、可結(jié)轉(zhuǎn)繼續(xù)使用，可繼承。
大學(xué)生普通門診包干費(fèi)用按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥，委托各高校包干使用，負(fù)責(zé)大學(xué)生的各類門診費(fèi)用，超支不補(bǔ)，結(jié)余下年度繼續(xù)使用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法和一般診療費(fèi)撥付方式另行制定。
2.門診特殊慢性病待遇。全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊慢性病種類、支付比例及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，具體如下：
糖尿病限4500元;腦溢血腦梗塞、腦血栓形成限3000元;慢性阻塞性肺氣腫限2500元;慢性肝炎限3000元;肺結(jié)核病限2000元;精神病限1000元;艾滋病限7000元;高血壓病限3000元;心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上限3000元;冠心病冠脈支架置入術(shù)后限3000元;老年癡呆癥限4000元;腎病綜合癥限2000元;重癥肌無力限3000元;癲癇限3000元;肝硬化失代償期限4000元;帕金森氏綜合癥10000元;系統(tǒng)性紅斑狼瘡10000元;再生障礙性貧血10000元;惡性腫瘤10000元;血友病10000元;器官移植后抗排斥治療10000元;慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)10000元。
患多種門診特殊慢性病種的，最高限額以核定的所患病種限額累加計(jì)算，最高不超過10000元/年。
所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額及大病保險(xiǎn)年度最高支付限額計(jì)算范圍。
門診特殊慢性病診療實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診屬于門診特殊慢性病范圍內(nèi)的門診檢查、診療、用藥起付標(biāo)準(zhǔn)400元，統(tǒng)籌基金支付比例60%。
門診特殊慢性病門診檢查、治療和用藥范圍，參照邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病門診檢查治療范圍和門診用藥范圍執(zhí)行。
門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定執(zhí)行。
3.住院醫(yī)療待遇
(1)起付標(biāo)準(zhǔn)為：
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元;轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元。
(2)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付比例為：
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%;轉(zhuǎn)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%。
(3)參保居民一個(gè)自然年度內(nèi)同一病種多次住院的，前兩次住院執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)，三次以上住院不再執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。
政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定個(gè)人先行自付的費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用、限價(jià)材料的超限費(fèi)用等之后的部分。
(4)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付額度為15萬元。
重大疾病醫(yī)療救治辦法另行規(guī)定。
