一、大病保險(xiǎn)制度
居民大病保險(xiǎn)制度是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，是健全和完善多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容。
二、大病保險(xiǎn)保障的對象
保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，未參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能享受大病保險(xiǎn)待遇。新生兒按當(dāng)?shù)匾?guī)定辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。
三、大病保險(xiǎn)保障的范圍
從2015年起，我省居民大病保險(xiǎn)取消按病種補(bǔ)償政策，原規(guī)定的20類重大疾病不再單獨(dú)給予補(bǔ)償，全部按醫(yī)療費(fèi)用額度給予補(bǔ)償。
對參保居民一個(gè)醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。居民大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。
四、大病保險(xiǎn)的合規(guī)費(fèi)用
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。具體包括：
1．符合《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的藥品費(fèi)用,包括乙類藥品個(gè)人自付部分；省人力資源社會保障廳統(tǒng)一談判納入的抗腫瘤分子靶向類藥品和部分特效藥品費(fèi)用。
2．《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》中排除的不予支付項(xiàng)目外的醫(yī)療費(fèi)用,其余費(fèi)用（包括個(gè)人自付部分）全部納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。
3．經(jīng)省人力資源社會保障廳確定的其他合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
五、大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償比例和最高限額
2015年，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上的部分給予65%補(bǔ)償。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。
六、大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程
（一）參保居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用，與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算，所需醫(yī)療費(fèi)用由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核后及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。即：互聯(lián)互通的定點(diǎn)醫(yī)院→基本醫(yī)療報(bào)銷和大病保險(xiǎn)同步報(bào)銷，支付現(xiàn)金。
（二）尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，由參保居民攜帶規(guī)定的材料，到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷。即：未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院→縣區(qū)醫(yī)保合署辦公機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療報(bào)銷和大病保險(xiǎn)報(bào)銷同步進(jìn)行，網(wǎng)銀結(jié)算,由省級集中資金支付。
（三）經(jīng)濟(jì)困難家庭申請社會醫(yī)療救助的,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為其出具規(guī)范的報(bào)銷證明。
七、參保居民辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需要哪些材料？
答：1.參保居民身份證或戶口簿原件；
2.參保證（卡）；
3.醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)匯總清單；
4.出院小結(jié)及診斷證明；
5.基本醫(yī)保報(bào)銷憑證；
6.提供患者本人銀行卡（中、農(nóng)、工、建、郵政、郵儲）復(fù)印件；若是小孩可使用監(jiān)護(hù)人的卡號，需提供能證明其是監(jiān)護(hù)人的證明；
7.其他需提供的材料。
八、大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道
2015年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人32元，從居民基本醫(yī)�；鹬袆潛�，居民個(gè)人不繳費(fèi)。
九、大病保險(xiǎn)的撥付
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照居民參保人數(shù)和省確定的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算居民大病保險(xiǎn)資金總額，于每年4月底前將資金總額的80%撥付至經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。剩余的20%，經(jīng)省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)情況評估審計(jì)后，視評估審計(jì)情況于年底前撥付。
十、大病保險(xiǎn)制度的原則
居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作、責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展、統(tǒng)籌規(guī)劃、注重銜接、收支平衡、保本微利的基本原則。
十一、大病保險(xiǎn)制度的管理模式
實(shí)行全省統(tǒng)籌、專賬管理、獨(dú)立核算、規(guī)范運(yùn)作的管理模式。實(shí)行“六個(gè)統(tǒng)一”：全省統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一補(bǔ)償比例，統(tǒng)一合規(guī)費(fèi)用范圍，統(tǒng)一信息對接方案，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由省統(tǒng)一向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。
十二、大病保險(xiǎn)的盈利及成本
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)合同期限原則上簽訂2年。承辦居民大病保險(xiǎn)盈利及成本，不超過當(dāng)年籌集居民大病保險(xiǎn)資金總額的2%，超過2%的部分返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；虧損不超過4%的部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，虧損超過4%的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。
