為健全城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,提高醫(yī)療保障支付水平,減輕參保人醫(yī)療費用負擔,日前,南昌市政府下發(fā)《關于調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策有關問題的通知》,從明年1月1日起,南昌城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額由6萬元調(diào)整為10萬元、大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由20萬元調(diào)整為32萬元;而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額維持6萬元不變、大病醫(yī)療保險年度最高支付限額由8萬元調(diào)整為17.5萬元。
南昌市大病醫(yī)療保險繳費標準
而此前已一次性繳納參加大病醫(yī)療保險費的已關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員(含協(xié)保人員)等維持原繳費水平不變。已關閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)退休人員一次性繳納10年大病醫(yī)療保險費逐年劃完后,應按當期繳費標準繼續(xù)繳納大病醫(yī)療保險費。
南昌市大病醫(yī)療保險超出三大目錄范圍醫(yī)療費用不予支付
城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》,超出三大目錄范圍和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險相關規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費用,大病醫(yī)療保險基金不予支付。
大病醫(yī)保結算方式與基本醫(yī)保同步實行結算"大病醫(yī)療保險必須與基本醫(yī)療保險同步實行醫(yī)療費用即時結算。"《通知》要求,承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司應在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦事大廳設立大病醫(yī)療保險待遇支付窗口,提供大病醫(yī)療保險業(yè)務咨詢,及時受理大病醫(yī)療保險補償申請并支付醫(yī)療費用。此外,《通知》規(guī)定,城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險招標采購項目分為兩個合同包,即《南昌市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險采購項目》和《南昌市城鎮(zhèn)居民(含參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的在校大學生)大病醫(yī)療保險采購項目》,分別由兩個中標保險公司承保。
南昌市大病醫(yī)療保險四類城鎮(zhèn)居民參保免單
《意見》指出,將實行家庭(個人)繳費、政府補助、社會扶持相結合的籌資模式,適當提高財政補助資金額度,合理確定個人繳費負擔。成年居民每人每年籌資總額為280元,個人繳費144元;未成年人居民每人每年籌資總額為140元,個人繳費60元。
同時,南昌市大病醫(yī)療保險符合以下條件的城鎮(zhèn)居民,個人繳費的部分由財政全額負擔,包括:享受城鎮(zhèn)最低生活保障待遇的居民;享受撫恤補助待遇的重點優(yōu)撫對象;失業(yè)的抗美援越、抗美援寮、珍寶島作戰(zhàn)等十四類參戰(zhàn)人員;暫未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有農(nóng)墾、農(nóng)場、林場、水利困難企事業(yè)單位和困難集體企業(yè)的退休職工。
南昌市大病醫(yī)療保險單病種年報銷最高為800元
《意見》明確,參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的特殊病種門診醫(yī)療費用,在報銷最高限額以下的部分,由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。單病種年報銷最高限額為800元,多個病種最高報銷限額為2000元。
特殊病種參照《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病》規(guī)定執(zhí)行,特殊病種包括:惡性腫瘤,腦梗塞、腦血栓、腦溢血,各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級及以上,高血壓Ⅱ期及以上,糖尿、蛐,老年性喘息性支氣管炎,慢性病毒性肝炎,肺結核,精神病,血友病,帕金森氏病重癥,腎病綜合癥,艾滋病。同時,將血透、腹透、尿毒癥和移植術后抗排斥藥物治療等病種列入門診特殊病種范圍,限額按住院統(tǒng)籌年度報銷最高限額執(zhí)行。艾滋病限額按多個病種標準執(zhí)行。
此外,住院統(tǒng)籌基金年度內(nèi)成年居民累計報銷最高限額2.5萬元,未成年人居民累計報銷最高限額3.5萬元。