錦州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年錦州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、錦州大病救助政策規(guī)定

健全錦州市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度工作方案

為深入貫徹黨中央、國務(wù)院和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于健全全省重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號）有關(guān)要求，進(jìn)一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧，為健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，制定本工作方案。

一、指導(dǎo)思想

以思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，筑牢民生保障底線，推動民生改善更可持續(xù)。

二、總體目標(biāo)

聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。按照省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，加大財(cái)政資金投入力度，增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。同步做實(shí)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，規(guī)范我市醫(yī)療救助對象范圍，實(shí)施分類救助。

三、主要任務(wù)

（一）做實(shí)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。

制定醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作實(shí)施細(xì)則。（詳見附件）

（二）及時精準(zhǔn)確定救助對象。

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實(shí)施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒（含事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，下同）、低保邊緣家庭成員以及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口），按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），待省明確認(rèn)定條件后，根據(jù)實(shí)際給予一定救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復(fù)原則實(shí)行救助。

（三）確保困難群眾應(yīng)保盡保。

困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對個人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費(fèi)部分給予全額資助；鞏固脫貧攻堅(jiān)成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、低保對象、監(jiān)測幫扶對象給予全額資助，并根據(jù)省有關(guān)要求適時調(diào)整為定額資助；對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費(fèi)的60%給予定額資助。遇國家、省文件調(diào)整時，從其規(guī)定。

（四）促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。

發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險減負(fù)功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，逐步提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的保障能力。低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高至75%。夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

（五）夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。

1.明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費(fèi)用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療及高值藥品的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

2.合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實(shí)行按費(fèi)用救助模式�；揪戎甓染戎揞~按2萬元執(zhí)行；對低保對象、特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別按2000元、5000元執(zhí)行；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜醫(yī)療救助。其中，特困人員、孤兒傾斜救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，低保對象、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3000元、5000元、10000元；低保對象、特困人員、孤兒等重點(diǎn)救助對象的傾斜救助年度救助限額為2萬元，低保邊緣家庭成員年度救助限額為1.5萬元，因病致貧重病患者年度救助限額為1萬元；救助比例與基本救助比例一致。

對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴(yán)重精神障礙患者住院所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)實(shí)行按病床日定額救助，個人承擔(dān)部分的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3.統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。落實(shí)農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實(shí)現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅(jiān)成果過渡期內(nèi)，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口的醫(yī)療救助待遇，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在不斷增強(qiáng)三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

（六）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制。

1.強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測。實(shí)施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理，分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象（不包括因病致貧重病患者）和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。因病返貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為0.5萬元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，參加職工醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5萬元。預(yù)警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預(yù)警信息中應(yīng)包括監(jiān)測對象基本信息和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應(yīng)的救助、幫扶措施；醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實(shí)醫(yī)保扶貧傾斜政策。

2.依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道，增加救助時效性。已認(rèn)定為低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口可直接給予醫(yī)療救助。對參加基本醫(yī)保的因病致貧重病患者，自身份確認(rèn)之日前12個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，給予一次性醫(yī)療救助，計(jì)入年度基本救助范圍。

（七）積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。

1.積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策，引導(dǎo)各類慈善組織和其他公益類社會組織設(shè)立重特大疾病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機(jī)制，實(shí)施綜合保障。

2.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強(qiáng)風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強(qiáng)政策支持引導(dǎo)，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用和目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

（八）規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)。

1.全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和考核辦法，推動定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)基金監(jiān)管和稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

2.提高綜合服務(wù)管理水平。加強(qiáng)對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。符合我市醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算管理辦法規(guī)定的救助對象，異地就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍。

四、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

各縣（市）區(qū)政府（管委會）要高度重視醫(yī)療救助工作，落實(shí)主體責(zé)任，加大醫(yī)療救助資金投入，做好基金預(yù)算調(diào)整、經(jīng)辦程序優(yōu)化、信息系統(tǒng)完善等準(zhǔn)備工作，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績效評價。要加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（二）加強(qiáng)部門協(xié)同。

建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門負(fù)責(zé)做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定做好資金分配和籌集工作，會同醫(yī)療保障部門加強(qiáng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村易返貧致貧人口認(rèn)定、監(jiān)測和信息共享。工會負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工的幫扶。各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理。

在確保醫(yī)療救助資金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，確保救助對象待遇及時支付、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用及時結(jié)算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療救助基金專戶管理要求，定期開展監(jiān)督檢查，確保�？顚Ｓ谩＜訌�(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績效管理，提高救助資金使用效率，確保制度可持續(xù)發(fā)展。

（四）加強(qiáng)能力建設(shè)。

加強(qiáng)各級醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

本方案自2023年1月1日執(zhí)行，凡與本方案內(nèi)容不一致的，按本方案執(zhí)行。

二、錦州大病醫(yī)保報銷范圍比例

醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統(tǒng)一實(shí)行按費(fèi)用救助模式�；揪戎甓染戎揞~按2萬元執(zhí)行；對低保對象、特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別按2000元、5000元執(zhí)行；低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%，因病致貧重病患者救助比例為50%。

救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜醫(yī)療救助。其中，特困人員、孤兒傾斜救助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，低保對象、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3000元、5000元、10000元；低保對象、特困人員、孤兒等重點(diǎn)救助對象的傾斜救助年度救助限額為2萬元，低保邊緣家庭成員年度救助限額為1.5萬元，因病致貧重病患者年度救助限額為1萬元；救助比例與基本救助比例一致。

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