安徽社保醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例,可以報(bào)銷多少錢

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一、2022年安徽社保醫(yī)保報(bào)銷范圍

1、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含家庭病床)治療

2、參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用

七種情形不能報(bào)銷

1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用

2、自殺、自殘的(精神病)除外

3、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的

4、交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等

5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的

6、屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的

7、國家和省市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形

二、安徽社保醫(yī)保報(bào)銷比例

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診急救除外)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用,按以下規(guī)定執(zhí)行:

(一)門診。

1﹒普通門診。在參?h(市、區(qū))域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%。同時(shí)以戶或人為單位,設(shè)定年度起付線和報(bào)銷限額。可將普通門診報(bào)銷向縣(市、區(qū))域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。

2﹒常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為60%。同時(shí)按病種設(shè)定年度起付線和報(bào)銷限額。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍,具體由各市規(guī)定。

3﹒特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷,年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用可按規(guī)定納入報(bào)銷范圍,具體由各市規(guī)定。

4﹒其他門診。各市可根據(jù)基金承受能力,建立大額醫(yī)藥費(fèi)用門診和罕見疾病門診報(bào)銷制度。

(二)普通住院。

1﹒起付線與報(bào)銷比例。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元,報(bào)銷比例85%;

二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元,報(bào)銷比例80%;

三級(jí)(市屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元,報(bào)銷比例75%;

三級(jí)(省屬)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元,報(bào)銷比例70%。

各市可根據(jù)基金承受能力設(shè)定一級(jí)及以下、二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分段報(bào)銷政策。對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到或接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。

到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍,報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。

到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算(不足2000元的按2000元計(jì)算,最高不超過1萬元),報(bào)銷比例60%。

2.封頂線與保底報(bào)銷。

(1)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等),封頂線20—30萬元,具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。

(2)對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷,報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。

3.特別規(guī)定。

(1)除急診急救或?qū)賲⒈H藛T務(wù)工(經(jīng)商)地、長期居住地外,未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的,報(bào)銷比例(含保底比例)再降低10個(gè)百分點(diǎn)。

(2)參保人員到各市確定的毗鄰省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可參照省內(nèi)或市域內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

(3)醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。

(三)分娩住院。

分娩(含剖宮產(chǎn))住院定額補(bǔ)助800—1200元,具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行,但不再享受定額補(bǔ)助。

(四)意外傷害住院。

由各市根據(jù)實(shí)際情況和基金承受能力制定報(bào)銷政策,需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

(五)大病保險(xiǎn)。

一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi),參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分,大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線,大病保險(xiǎn)起付線為1—2萬元,具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。

2.報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬元以內(nèi)段,報(bào)銷比例60%;5—10萬元段,報(bào)銷比例65%;10—20萬元段,報(bào)銷比例75%;20萬元以上段,報(bào)銷比例80%。

3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20—30萬元,省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線15—20萬元,具體由各市根據(jù)基金承受能力等因素確定。

三、安徽省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三級(jí)(省屬)醫(yī)院

及慢性病病種范圍

一、三級(jí)(省屬)醫(yī)院

中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院),安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(安徽省針灸醫(yī)院),中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院、武警安徽省總隊(duì)醫(yī)院,安徽省兒童醫(yī)院,安徽省胸科醫(yī)院,安徽省第二人民醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院、安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院,皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院,安徽省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院西區(qū)),安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院(安徽省口腔醫(yī)院,視同省屬三級(jí)醫(yī)院管理)。

不在合肥市域內(nèi)的省內(nèi)部隊(duì)醫(yī)院、其他省屬醫(yī)院等納入屬地管理。

二、常見慢性病病種范圍

省定常見慢性病病種范圍:高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復(fù)期)、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕(類風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)。

各市可結(jié)合各地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整常見慢性病病種,但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

三、特殊慢性病病種范圍

(一).2021年安徽大病救助政策及醫(yī)保報(bào)銷比例和條件新政策

(二).2020年安徽醫(yī)保異地就醫(yī)報(bào)銷流程和報(bào)銷比例新政策規(guī)定

(三).2020年安徽省農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷比例流程和額度說明

(四).2020年安徽城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌制度的實(shí)施意見

(五).2020年安徽省城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保政策相關(guān)內(nèi)容

(六).2020年安徽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的內(nèi)容

(七).安徽省2020年城鄉(xiāng)醫(yī)保制度具體如何

(八).2020年安徽城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策有哪些

(九).安徽醫(yī)保異地報(bào)銷政策規(guī)定,2020年安徽醫(yī)保異地報(bào)銷比例額度流程新規(guī)

(十).2020年安徽省城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并軌方案最新消息

省定特殊慢性病病種范圍:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化(失代償期)、肝豆?fàn)詈俗冃、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后(抗排異治療)、心臟起搏器置入術(shù)后(抗排異治療)等。

各市可結(jié)合各地疾病譜和基金承受能力適當(dāng)調(diào)整特殊慢性病病種,但需事前報(bào)省醫(yī)保局備案。

四、本方案所稱“市域”指設(shè)區(qū)的市行政區(qū)劃范圍。

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