根據(jù)《本溪市人民政府關于印發(fā)本溪市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（本政發(fā)【2019】8號）及《本溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施細則》文件要求，本溪市統(tǒng)一整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度，2020年1月1日起，全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
一、參保條件：
（一）本市范圍內的大中小學生在校學生（含職業(yè)高中、中專、技校等學生），以學校為單位統(tǒng)一參保，不受戶籍限制。
（二）具有本市戶籍的其他非從業(yè)城市居民。
（三）具有本市戶籍的困難農民工和靈活就業(yè)人員被市政府認定為無繳費能力的困難企業(yè)在職職工和退休人員。
（四）取得本市居住證的外來非從業(yè)人員。
二、繳費標準：
大中小學生全日制在校學生每人每年個人繳納200元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年個人繳納310元，建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象個人繳納部分由各級財政全額資助。低收入家庭成員個人繳納部分由各級財政資助70%。
三、參保居民醫(yī)�；鹬Ц镀鸶稑藴剩�
（一）市內定點醫(yī)院住院起付標準：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元/人次；
2、二級及二級以下醫(yī)院400元/人次；
3、三級乙等醫(yī)院500元/人次；
4、三級甲等醫(yī)院800元/人次；
以上在參保年度內多次住院的起付標準依次降低100元，但最低不低于200元。
（二）門診特殊病種治療及門診特病定點供藥病種起付標準300元/年�；加袃煞N或兩種以上門診特殊病種只收取一個起付標準，但門診特病定點供藥病種起付標準單獨計算。
（三）市外轉診的起付標準：轉往省城內定點醫(yī)院住院起付標準為1000元/人次，轉往省城外定點醫(yī)院起付標準為1500元/人次，未經(jīng)轉診到城市外定點醫(yī)院起付標準為2000元/人次。一個自然年度內多次轉往市城外醫(yī)院住院治療的，起付標準不予降低。
四、參保居民在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內的醫(yī)療費，在起付標準以上、最高支付限額以內部分，基金按照以下比例支付：
1、參保居民在本市定點醫(yī)院住院的：社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%；二級及二級以下醫(yī)院75%；三級醫(yī)院55%。其中大中小學在校學生在三級醫(yī)院住院基金按照65%比例支付；
2、轉診到市城外定點醫(yī)院住院的基金支付比例為50%，未經(jīng)轉診到市外定點醫(yī)院住院的基金支付比例為30%；
3、參保人員患有下列疾病且病情達到準入標準的，可享受門診特殊病種醫(yī)療待遇，部分病種實行定額或限額管理，其中兒童孤獨癥僅限7周以下兒童。晚期尿毒癥的基金支付比例為80%，糖尿�。ň哂胁l(fā)癥）、腦血管病后遺癥、帕金森氏病和帕金森綜合癥為50%，其他門診特殊病種為70%。
五、定額管理病種：
1、晚期尿毒癥（藥物治療、血液透析、腹膜透析）；
2、器官（肝、腎、骨髓、心臟）移植術后；
3、惡性腫瘤（普通放療、適形放療、增強放療、膀胱癌門診灌注）；
4、血友�。�
5、肺結核；
6、兒童孤獨癥。
六、限額管理病種：
1、惡性腫瘤普通藥物治療限額為每人每月500元；
2、精神病限額為每人每月500元；
3、糖尿病具有2種及以下并發(fā)癥限額為每人每月300元；
糖尿病合并2種以上并發(fā)癥限額的為每人每月480元；
4、腦血管病后遺癥限額為每人每月150元；
5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每月350元；
6、冠心病支架術后一年內的抗凝治療限額為每人每月360元；
7、再生障礙性貧血限額為每人每月200元；
8、真性紅細胞增多癥限額為每人每月200元；
9、原發(fā)性血小板增多癥限額為每人每月200元；
10、原發(fā)性骨髓纖維化限額為每人每月200元；
11、骨髓增生異常綜合癥限額為每人每月200元；
12、慢性乙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月300元；
13、慢性丙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月3000元；
14、血友病A、B限額為每人每年60000元；
15、帕金森氏癥和帕金森綜合癥限額為每人每月200元；
16、冠狀動脈旁路移植術后1年內抗凝治療限額為每人每月360元；
七、急診急救支付標準：
1、市城內非定點醫(yī)院因急診搶救住院基金按照住院醫(yī)療費規(guī)定支付；
2、因急診搶救在市城外醫(yī)院住院基金按照轉診到市城外醫(yī)院住院給規(guī)定支付；
3、符合規(guī)定的住院前急診搶救留觀醫(yī)療費用（包括門診搶救無效死亡的）基金支付不設起付標準，支付比例為20%，個人承擔80%。
八、下列情形之一者基金不予支付：
1、應當從工傷保險基金中支付的；
2、應當由第三方負擔的；
3、應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4、在境外就醫(yī)的；
5、國家法律法規(guī)或政策明確規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的。
九、大病保險起付標準及報銷比例
2020年城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為13500元，建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險起付線統(tǒng)一降低50%，即為6750元。
自付合規(guī)醫(yī)療費為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內發(fā)生的自付費用。參保人發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后，自付的合規(guī)醫(yī)療費用年度累計超過大病起付線以上的部分，大病保險不設置封頂線，具體補償標準如下：
5萬以內（含5萬元） 支付比例為60%
5萬-10萬（含10萬元） 支付比例為65%
10萬元以上 支付比例為70%
未經(jīng)轉診到市外醫(yī)院住院的，大病保險自付比例統(tǒng)一為30%。
建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭成員等貧困群 體大病保險支付比例統(tǒng)一為70%。（未經(jīng)轉診到市外醫(yī)院住院的除外）。
