本溪市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法(試行)
第一章 總則
第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的實施意見》(遼政發(fā)〔2019〕12號)以及《轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局財政部關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》(遼醫(yī)保〔2019〕18號)精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)是指在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)�！�)的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的醫(yī)療保險制度，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
第三條 大病保險保障對象為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全體參保居民。
第四條 實施大病保險的基本原則
(一)政府主導，專業(yè)承辦。
(二)市級統(tǒng)籌，保本微利。
(三)責任共擔，持續(xù)發(fā)展。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門負責大病保險政策的制定以及大病保險工作的組織實施和監(jiān)督管理;承辦大病保險的商業(yè)保險公司(以下簡稱“承辦機構(gòu)”)負責城鄉(xiāng)居民大病保險的經(jīng)辦工作;各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)共同做好大病保險管理服務工作，實現(xiàn)大病保險和基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用同步即時結(jié)算。
第二章 費用籌集
第六條 大病保險資金統(tǒng)一從居民醫(yī)�；鹬谢I集，參保的城鄉(xiāng)居民不另行繳費。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與承辦機構(gòu)簽訂的保險協(xié)議明確資金撥付時間和頻次等事宜。
第七條 大病保險籌資標準由市醫(yī)療保障部門和市財政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整。
第三章 保障范圍
第八條 大病保險的保險年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。
第九條 大病保險按國家、省基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》規(guī)定執(zhí)行。年度內(nèi)參保居民發(fā)生超過大病保險起付標準以上符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用和國家、省政策規(guī)定應由大病保險資金支付的醫(yī)療費用(以下簡稱“合規(guī)醫(yī)療費用”)，由大病保險資金按規(guī)定比例支付。
第四章 保障水平
第十條 大病保險起付標準原則上按照上一年度本市城鄉(xiāng)居民家庭人均可支配收入的50％確定。
第十一條 按照“基本醫(yī)保+大病保險”方式，在城鄉(xiāng)居民大病保險的一個保險年度內(nèi)，參保城鄉(xiāng)居民住院、門診統(tǒng)籌、門診特殊病及門診特病供藥等經(jīng)過基本醫(yī)療保險報銷后應由個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含起付標準費用、基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)自付部分費用)累計達到大病保險起付線以上的，由大病保險資金按以下比例給予支付。
（一）0-5萬元(含5萬元)，支付比例為60%;
（二）5萬元-10萬元(含10萬元)，支付比例為65％；
（三）10萬元以上的部分，支付比例為70％；
（四）未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的支付比例統(tǒng)一為30%。
第十二條 建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險起付線統(tǒng)一降低50%。起付標準以上合規(guī)醫(yī)療費用大病保險支付比例為70%(未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的除外)。
患急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)母細胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細胞瘤、腎母細胞瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤等重大疾病的0至14周歲（含14周歲）兒童，大病保險起付線降低50%，起付線以上合規(guī)醫(yī)療費用支付比例為70%(未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的除外)。
0-7歲兒童人工耳蝸、18周歲以下人員低苯丙氨酸奶粉等與基本醫(yī)療保險《三個目錄》不一致的藥品、診療設施服務項目全部納入大病保險支付范圍，支付比例和限額按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 大病保險不設年度最高支付限額。
第十四條 建立大病保險動態(tài)調(diào)整機制，大病保險起付標準、分段支付比例由市醫(yī)療保障行政部門按照國家和省有關(guān)規(guī)定，根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況及大病保險資金使用情況進行動態(tài)調(diào)整并及時公布。
第五章 就醫(yī)及結(jié)算
第十五條 大病保險醫(yī)療服務實行定點管理，基本醫(yī)療保險協(xié)議管理的醫(yī)療機構(gòu)做為大病保險的定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十六條 參保居民持社會保障卡或身份證就醫(yī)直接結(jié)算時，應由大病保險資金支付的合規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)療機構(gòu)墊付，承辦機構(gòu)按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算;應由個人負擔的醫(yī)療費用由參保居民與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
第十七條 參保居民因急診、急救、域外就醫(yī)等原因無法實現(xiàn)就醫(yī)直接結(jié)算的，需個人全額墊付醫(yī)療費用，持相關(guān)材料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險和大病保險的結(jié)算手續(xù)，承辦機構(gòu)應當在30個工作日內(nèi)辦結(jié)，如確需異地醫(yī)療核查或情況復雜的辦結(jié)時間可適當延長。
第六章 承辦機構(gòu)的確定
第十八條 市醫(yī)療保障行政部門代表市政府依法招標選定商業(yè)保險機構(gòu)作為承辦機構(gòu)，以合同和服務協(xié)議形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險,合作期限不低于3年，超過5年須重新招標確定承辦機構(gòu)。合作期滿前6個月開始下一輪招投標工作。
第十九條 參與本市大病保險投標的商業(yè)保險公司應當具備以下條件:
(一)符合銀保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；
(二)在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上;
(三)商業(yè)保險公司分支機構(gòu)或子公司參與本市大病保險投標應得到公司總部授權(quán)，并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持；
(四)配備一定數(shù)量具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；
(五)具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，能夠?qū)崿F(xiàn)在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算、大病保險業(yè)務單獨核算；
(六)市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)確定的其它條件。
第二十條 經(jīng)市醫(yī)療保障行政部門同意，兩個以上商業(yè)保險公司、同一公司不同分支機構(gòu)或子公司可以組成投標聯(lián)合體，以一個投標人的身份投標大病保險。
同一保險集團公司投標開展大病保險業(yè)務的子公司不得超過一家，同一集團不同子公司組成單個投標聯(lián)合體的除外。
第七章 承辦管理
第二十一條 大病保險實行合同和服務協(xié)議管理。市醫(yī)療保障行政部門與承辦機構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務，合同期限原則上不低于3年，連續(xù)二次及以上中標的，可以簽訂3-5年較長期限的合同；在合同框架內(nèi)，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與承辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，明確雙方經(jīng)辦規(guī)程等內(nèi)容，服務協(xié)議期限為一年。服務協(xié)議期間如遇重大政策調(diào)整，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與承辦機構(gòu)雙方協(xié)商后，簽訂補充協(xié)議明確相關(guān)事宜。
第二十二條 承辦機構(gòu)要建立和完善大病保險支付結(jié)算管理信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)大病保險和基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用一站式結(jié)算。
第二十三條 承辦機構(gòu)要將簽訂合同和服務協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。因違反合同和服務協(xié)議約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，醫(yī)療保障行政部門可提前終止或解除合同，并依法追究承辦機構(gòu)責任。
第二十四條 承辦機構(gòu)應當結(jié)合醫(yī)療保險經(jīng)辦服務體系建設配備具有明確標識的獨立柜臺或?qū)Ｂ毞⻊杖藛T，具備政策宣傳、業(yè)務咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理、異地就醫(yī)結(jié)算和費用核查等服務能力，為投保人和被保險人提供便捷服務。
第二十五條 承辦機構(gòu)應定期開展業(yè)務技能培訓，提高管理專業(yè)化水平；應配合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門對大病保險人員進行醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估等方式積極開展醫(yī)療費用管控，與醫(yī)療保障部門協(xié)同推進支付方式改革，降低醫(yī)療費用，防范醫(yī)療資源浪費，控制醫(yī)療費用不合理增長。
第二十六條 承辦機構(gòu)應當做好參保居民個人信息安全保護，防止信息外泄和濫用，同時應當提供信息交換和數(shù)據(jù)共享服務。
第八章 資金管理
第二十七條 承辦機構(gòu)應按醫(yī)療保障部門規(guī)定設立大病保險資金賬戶，大病保險資金實行專賬核算，�？顚Ｓ�。
第二十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)本辦法第六條規(guī)定，即按市醫(yī)療保障行政部門與承辦機構(gòu)簽訂的保險合同中明確資金撥付時間和頻次撥付大病保險資金至承辦機構(gòu)的大病保險資金賬戶。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民大病保險基金的支付應符合基本醫(yī)療保險支付的條件，合理控制商業(yè)保險公司成本率、盈利率，實行大病保險超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。
承辦機構(gòu)成本率、盈利率控制在國家規(guī)定比例范圍以內(nèi)，具體由市醫(yī)療保障行政部門在大病保險承辦權(quán)招標文件中明確。結(jié)余超過規(guī)定比例以上部分結(jié)轉(zhuǎn)至下年大病保險基金。因醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按保險協(xié)議和合同約定處理，非政策性虧損由承辦機構(gòu)承擔。
第三十條 醫(yī)療保障部門要加強對大病保險資金收支運行情況的監(jiān)督管理和信息公開;財政部門要加強對大病保險資金管理情況的監(jiān)督檢查;保險監(jiān)管部門負責對承辦機構(gòu)進行業(yè)務監(jiān)管。
第九章 附則
第三十一條 建立醫(yī)療保障部門與各相關(guān)部門、承辦機構(gòu)合作聯(lián)動工作機制和聯(lián)席會議制度。在政策制定、待遇支付、管理服務等方面加強銜接，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度間的互補聯(lián)動。
第三十二條 本辦法(試行)由本溪市醫(yī)療保障局負責解釋。
第三十三條 本辦法(試行)自2020年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民大病保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險相關(guān)政策同時廢止。
