赤峰市大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法為完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《赤峰市人民政府關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)待遇等有關(guān)事宜的通知》(赤政字[2013]194號(hào))
第一條
為完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《赤峰市人民政府關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)待遇等有關(guān)事宜的通知》(赤政字[2013]194號(hào))和《赤峰市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(赤政辦發(fā)[2016]53號(hào))，制定本辦法。
第二條
本辦法適用于本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。
第三條
我市城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)的形式，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，選擇符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司按照非營(yíng)利性的方式承辦。
第四條
大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理、獨(dú)立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。
第五條
市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作;
旗縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的組織協(xié)調(diào)等工作;
市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)資料的審核并按照協(xié)議進(jìn)行管理和經(jīng)辦;
旗縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)大病醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)資料的初審、核算及撥付。
第六條
城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余時(shí),從基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金中劃出一定比例或額度作為大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，結(jié)余不足時(shí),在醫(yī)療保險(xiǎn)年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。
第七條
大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金按實(shí)際參保人數(shù)及當(dāng)年確定的籌資標(biāo)準(zhǔn)籌集，所籌資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一次性劃轉(zhuǎn)80%，其余20%作為年度考核預(yù)留款，經(jīng)考核后再予以結(jié)算。
2017年度城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為每人60元和45元。
第八條
大病醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，即符合內(nèi)蒙古自治區(qū)統(tǒng)一管理的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“藥品目錄”“診療項(xiàng)目”和“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”的住院醫(yī)療費(fèi)用。
第九條
大病醫(yī)療保險(xiǎn)按住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額分段給予補(bǔ)償，對(duì)參保人員一個(gè)自然年度發(fā)生的住院(含按住院管理的門(mén)診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
自2017年起，城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3萬(wàn)元和2萬(wàn)元，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以下部分給予50%補(bǔ)償;10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以下部分給予60%補(bǔ)償;20萬(wàn)元以上25萬(wàn)元(含25萬(wàn)元)以下部分給予70%補(bǔ)償，大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用25萬(wàn)元。
第十條
參保人員從享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起同時(shí)享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)停止享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十一條
參保人員應(yīng)該享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行”一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，參保人員在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，按規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用;應(yīng)由醫(yī)保資金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)政策結(jié)算。
參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用不能在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付。出院后，憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、診斷書(shū)和社會(huì)保障卡等就醫(yī)資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。涉及大病醫(yī)療保險(xiǎn)部分，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算。
城鎮(zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付金額應(yīng)以《赤峰市城鎮(zhèn)職工(居民)大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核單》(表樣附后)為準(zhǔn)。
第十二條
承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須具有獨(dú)立法人資格，在國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工和居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，有建設(shè)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接的大病醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的能力。
第十三條
市人力資源社會(huì)保障部門(mén)遵循《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》的招標(biāo)方式和程序，利用政府統(tǒng)一的招標(biāo)
平臺(tái)，選定大病醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)，每一承辦期為3年。
發(fā)生流標(biāo)的，應(yīng)當(dāng)重新組織招標(biāo)。重新招標(biāo)仍未能成立或上一個(gè)保險(xiǎn)合同到期時(shí)仍未完成招標(biāo)的，經(jīng)政府采購(gòu)監(jiān)管部門(mén)審核同意后，可采用競(jìng)爭(zhēng)性談判、詢(xún)價(jià)或單一來(lái)源方式確定承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，確保大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的延續(xù)。期間大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，確保參保人員享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十四條
承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一使用《內(nèi)蒙古自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同范本》(城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)合同參照?qǐng)?zhí)行)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容。
第十五條
承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)依照服務(wù)合同按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。
第十六條
大病醫(yī)療保險(xiǎn)承辦服務(wù)合同期結(jié)束時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)合同期內(nèi)劃撥資金進(jìn)行清算。清算按照“自負(fù)盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進(jìn)行。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照服務(wù)合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第十七條
大病醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)未履行服務(wù)合同的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止服務(wù)合同，大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金剩余部分全額收回，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
