包頭大病醫(yī)保怎么辦理流程,包頭大病醫(yī)療報(bào)銷怎么報(bào)

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日前,《包頭市居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》)經(jīng)市政府辦公廳印發(fā)實(shí)施,而在此之前,我市有新農(nóng)合大病保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這也標(biāo)志著,我市自2016年7月整合城鄉(xiāng)居民(城鎮(zhèn)居民和農(nóng)牧民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,有了統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法。按照此辦法,居民大病保險(xiǎn)起付線為13000元,在一個(gè)自然年度內(nèi)居民個(gè)人大病保險(xiǎn)最高支付限額為12萬元。

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大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌

據(jù)悉,居民大病保險(xiǎn)是指參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)在患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。凡我市參保人員都要參加居民大病保險(xiǎn),包括建檔立卡的貧困人口。

我市居民大病保險(xiǎn)工作由市人社局牽頭,市財(cái)政局配合,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé),委托有資質(zhì)并通過招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)公司代理承辦(以下簡(jiǎn)稱商業(yè)保險(xiǎn)公司)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中向商業(yè)保險(xiǎn)公司投保并按年度簽訂保險(xiǎn)合同,合同期限為3年。

另外,我市居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,全市實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、基金統(tǒng)收統(tǒng)支。我市居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)以自然年度為單位,通過招標(biāo)的方式與商業(yè)保險(xiǎn)公司確定,參保人員個(gè)人不另行繳費(fèi)。

《實(shí)施辦法》要求,商業(yè)保險(xiǎn)公司必須遵循“收支平衡、保本微利”的原則,盈利率控制在當(dāng)年籌資額的5%以內(nèi),超出部分全部返還居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并對(duì)政策性虧損建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。居民大病保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平和最高支付限額,根據(jù)我市醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險(xiǎn)實(shí)際支付水平等實(shí)際情況,由市人社局報(bào)請(qǐng)市人民政府同意后適時(shí)調(diào)整。

超過起付線分段報(bào)銷

按照實(shí)施辦法規(guī)定,居民大病保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間、結(jié)算年度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致。居民大病保險(xiǎn)起付線為13000元,在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員因大病單次或多次住院,經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人承擔(dān)部分超過起付線的,商業(yè)保險(xiǎn)公司按規(guī)定對(duì)超過起付線以上的部分及時(shí)給予報(bào)銷,報(bào)銷具體分段支付比例為:超過13000元—50000元的部分,按70%報(bào)銷;50001元—100000元的部分,按80%報(bào)銷;100001元以上的部分,按85%報(bào)銷。建檔立卡的貧困人員政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用具體為報(bào)銷起付線降低50%,分段報(bào)銷比例每段提高5個(gè)百分點(diǎn)。在一個(gè)自然年度內(nèi)居民個(gè)人大病保險(xiǎn)最高支付限額為12萬元。

病殘兒童及重度殘疾人在區(qū)(旗、縣)級(jí)、蘇木(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,取消居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線,直接按比例報(bào)銷。

而參保人員患大病未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù),在異地住院治療的,經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后,個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到起付線以上的部分按20%報(bào)銷。

另外,對(duì)于無第三方責(zé)任意外傷害事故的保障待遇,實(shí)施辦法也做了特別的規(guī)定。參保人員發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害事故而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,待遇標(biāo)準(zhǔn)按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。在校在園學(xué)生發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害事故而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的,治療終結(jié)后,其門診、急診醫(yī)療費(fèi)用,超過100元以上的部分由居民大病保險(xiǎn)基金支付70%,最高支付限額為每年2000元。在校在園學(xué)生發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害事故造成死亡的,一次性給予20000元醫(yī)療補(bǔ)償。

值得注意的是,居民大病保險(xiǎn)待遇起始享受日期以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起始享受日期為準(zhǔn)。該實(shí)施辦法自印發(fā)之日起施行,有效期為5年。《包頭市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)包頭市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知》同時(shí)廢止。

居民大病保險(xiǎn)保障范圍

(一)發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害的住院醫(yī)療費(fèi)用;

(二)發(fā)生符合靶向藥物報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用;

(三)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院登記備案手續(xù),在異地住院治療的費(fèi)用;

(四)在校在園學(xué)生發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害事故,其門診、急診醫(yī)療費(fèi)用;

(五)在校在園學(xué)生發(fā)生無第三方責(zé)任意外事故造成死亡的。

參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用屬于下列情形之一的,居民大病保險(xiǎn)不予支付

(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)的;

(二)自殺、自殘的(精神病除外);

(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為所致傷病的;

(四)交通事故、民事傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三方承擔(dān)責(zé)任的;

(五)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他不予支付項(xiàng)目。

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