遵義大病醫(yī)保怎么辦理流程,遵義大病醫(yī)療報(bào)銷怎么報(bào)
一、醫(yī)保扶貧保障對象
建檔立卡貧困人口、特困人員。
二、醫(yī)保扶貧參保資助政策
建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個人繳費(fèi)部分區(qū)級財(cái)政給予每人每年100 元參保資助；特困人員給予全額參保資助(即每人每年 220 元資助)。
注：對具有多重身份屬性的人員，原則上按照就高不就低資助，不能重復(fù)享受資助，資助數(shù)額不得超過年度個人參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
三、醫(yī)保扶貧待遇政策
（一）基本醫(yī)保
堅(jiān)持基本醫(yī)保責(zé)任邊界，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，具體支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)按照《遵義市匯川區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈遵義市匯川區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案〉的通知》（匯府辦發(fā)〔2018〕79號）執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付封頂線（即最高支付限額）從20萬元提高到25萬元。
取消“建檔立卡貧困人口住院起付線降低50%”和“門診、住院報(bào)銷提高5個百分點(diǎn)”政策。
（二）大病保險
醫(yī)保扶貧保障對象住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個人自付合規(guī)費(fèi)用納入大病保險報(bào)銷，實(shí)行年度累計(jì)計(jì)算，取消封頂線。經(jīng)轉(zhuǎn)診備案，大病保險住院起付線為3000元，較一般人群降低50%；年度累計(jì)住院自付合規(guī)費(fèi)用在3000元至6萬元之間的，大病保險報(bào)銷比例為65%，較一般人群提高5%；年度累計(jì)住院自付合規(guī)費(fèi)用在6萬以上的，大病保險報(bào)銷比例為90%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案的，大病保險起付線為6000元，年度累計(jì)住院自付合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例為30%。
（三）醫(yī)療救助
經(jīng)過基本醫(yī)保、大病保險報(bào)銷后，特困人員、建檔立卡貧困人口中的低保長期保障戶和低保戶中的80歲以上人員以及重大疾病患者的合規(guī)住院費(fèi)用個人自付部分在年度最高救助限額（3萬元）內(nèi)給予全額救助；其他建檔立卡貧困人口的合規(guī)住院費(fèi)用個人自付部分在年度最高救助限額（3萬元）內(nèi)給予70%比例救助。
取消原扶貧“兜底扶助”、“確保經(jīng)轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到90%” 及“對長期生病吃藥但不符合慢病證辦理政策患者的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票診病治病費(fèi)用報(bào)銷50%，每人每月報(bào)銷不超過100元，全年限額1000元”政策。
案例1：患者因腰椎滑脫到遵義醫(yī)學(xué)院附院住院，住院總費(fèi)用70563.88元，其中，合規(guī)住院費(fèi)用70093.92元，自費(fèi)費(fèi)用469.96元。該患者辦理了轉(zhuǎn)診，按醫(yī)保扶貧報(bào)銷政策，基本醫(yī)保報(bào)銷40875.48元，大病保險報(bào)銷16133.53元，醫(yī)療救助9159.44元，三重保障報(bào)銷合計(jì)66168.45元，個人自付費(fèi)用4395.43元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)93.77%。
案例2：患者因先兆流產(chǎn)到遵義醫(yī)學(xué)院附院住院，住院總費(fèi)用4523.72元，其中，合規(guī)住院費(fèi)用3623.52元，自費(fèi)費(fèi)用900.2元。該患者辦理了轉(zhuǎn)診，按醫(yī)保扶貧報(bào)銷政策，基本醫(yī)保報(bào)銷1167.94元，因基本醫(yī)保報(bào)銷后合規(guī)自付費(fèi)用未達(dá)到大病保險起付線3000元，大病報(bào)銷0元，醫(yī)療救助1718.91元，三重保障報(bào)銷合計(jì)2886.85元，個人自付費(fèi)用1636.87元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)63.82%。
案例3：患者因關(guān)節(jié)病到匯川區(qū)人民醫(yī)院住院，住院總費(fèi)用5055.35元，其中，合規(guī)住院費(fèi)用4836.37元，個人自費(fèi)費(fèi)用218.98元。按醫(yī)保扶貧報(bào)銷政策，基本醫(yī)保報(bào)銷3709.10元，因基本醫(yī)保報(bào)銷后合規(guī)自付費(fèi)用未達(dá)到大病保險起付線3000元，大病報(bào)銷0元，醫(yī)療救助789.09元，三重保障報(bào)銷合計(jì)4498.20元，個人自付費(fèi)用557.15元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)88.98%。
案例4：患者因慢性肺病到山盆中心衛(wèi)生院住院，住院總費(fèi)用3154.86元，其中，合規(guī)住院費(fèi)用3118.86元，個人自費(fèi)費(fèi)用36元。按醫(yī)保扶貧報(bào)銷政策，基本醫(yī)保報(bào)銷2523.6元，因基本醫(yī)保報(bào)銷后合規(guī)自付費(fèi)用未達(dá)到大病保險起付線3000元，大病報(bào)銷0元，醫(yī)療救助416.68元，三重保障報(bào)銷合計(jì)2940.28元，個人自付費(fèi)用214.58元，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)93.2%。
從以上四個案例看出：一是按照中央、省、市提出“既不拔高標(biāo)準(zhǔn)、吊高胃口，又不降低標(biāo)準(zhǔn)、影響質(zhì)量”以及“盡力而為、量力而行”要求，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的醫(yī)保扶貧政策；二是大病、重病在省市級醫(yī)院住院報(bào)銷費(fèi)用偏高，小病偏低，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院住院報(bào)銷費(fèi)用偏高，所以大病重病進(jìn)大醫(yī)院，小病、常見病、多發(fā)病進(jìn)基層醫(yī)院。
四、報(bào)銷流程
五、目錄外醫(yī)療費(fèi)用占比
醫(yī)保扶貧保障對象到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院及門診治療所用的醫(yī)保目錄外藥品、耗材、檢查化驗(yàn)費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用占比，原則上不超過10%，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)（高額高值醫(yī)用耗材的疾病除外）。
六、大病專項(xiàng)救治政策
（一）大病專項(xiàng)救治病種及報(bào)銷政策
1.兒童先天性心臟�。ê块g隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈狹窄、法氏四聯(lián)征以及合并兩種或以上的復(fù)雜性先心病）、兒童白血病（含急性淋巴細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血�。變�(nèi)障、尿道下裂按病種定（限）額，新農(nóng)合報(bào)銷80%，醫(yī)療救助報(bào)銷20%，超過定（限）額的部分醫(yī)院承擔(dān)。
2.終末期腎病按病種定額，新農(nóng)合報(bào)銷90%，剩余10%由大病保險和醫(yī)療救助按醫(yī)保扶貧報(bào)銷政策按規(guī)定的比例報(bào)銷，超過定額的部分醫(yī)院承擔(dān)。
3.食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、急性心肌梗死、血友病、地中海貧血、唇腭裂按病種定（限）額，新農(nóng)合報(bào)銷80%，剩余20%由大病保險和醫(yī)療救助按醫(yī)保扶貧報(bào)銷政策規(guī)定的比例報(bào)銷，超過定額的部分醫(yī)院承擔(dān)。
4.肝癌、塵肺、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤按醫(yī)保扶貧住院報(bào)銷政策，由新農(nóng)合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助分別按醫(yī)療扶貧報(bào)銷政策規(guī)定的比例報(bào)銷。
取消原慢性粒細(xì)胞性白血病大病專項(xiàng)救治報(bào)銷政策。
（二）救治流程：鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院初篩罹患上述大病貧困患者名單報(bào)區(qū)衛(wèi)健局→區(qū)衛(wèi)健局組織專家進(jìn)行篩查認(rèn)定，指定專項(xiàng)救治醫(yī)院，并將認(rèn)定患者名單報(bào)區(qū)醫(yī)保局→區(qū)醫(yī)保局將集中救治患者信息維護(hù)進(jìn)新農(nóng)合管理平臺，進(jìn)行新農(nóng)合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助 “一站式”結(jié)算。
