為貫徹落實《省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（黔府辦發(fā)〔2019〕28號），根據(jù)國家、省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和實行市級統(tǒng)籌的要求，從2020年起，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)提出如下實施意見。
一、基本政策（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。全市城鄉(xiāng)居民除參加職工基本醫(yī)療保險的人員外，按照屬地管理和“先登記、后繳費”的原則，均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，未在戶籍地參保的異地常住人口，可憑居住證在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；新生兒在戶籍地或父母居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；有困難的進城務(wù)工人員和靈活就業(yè)人員可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；未就業(yè)的港澳臺同胞和外籍人員，可憑港澳臺居民居住證、護照以及外國人永久居留證在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（二）統(tǒng)一參保繳費。全市城鄉(xiāng)居民按照省人民政府確定的個人繳費標準繳費。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人按自然年度繳費，以集中征繳期繳費為主，零星繳費為補充的方式參保繳費。從2020年起，城鄉(xiāng)居民應(yīng)在當年9月1日至12月31日集中征繳期內(nèi)繳納次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用。未在集中征繳期繳費的城鄉(xiāng)居民、出生后90日內(nèi)未參保繳費的新生兒，參加職工醫(yī)保的人員在職工醫(yī)保暫停60日內(nèi)未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可以通過零星繳費方式參保，按當年個人繳費標準和政府補助標準之和繳納參保費用，從繳費之日起60日后開始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員等11類特殊人群按省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的保障范圍和支付標準，享受統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和大病保險待遇，享受統(tǒng)一的重大疾病定點救治待遇。建立城鄉(xiāng)居民門診保障制度，將城鄉(xiāng)參保居民在市域內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用納入基本醫(yī)保支付范圍；將適合在門診治療的常見、多發(fā)的慢性病納入慢性疾病門診保障范圍；將長期在門診治療、費用較高的重大疾病納入重大疾病門診保障范圍。城鄉(xiāng)居民參保人員就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例按全市規(guī)定統(tǒng)一標準執(zhí)行。建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，參保人員住院、慢性疾病門診和重大疾病門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付后，個人累計負擔費用超過大病起付線以上的部分，由大病保險分段進行支付。具體標準根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)�；疬\行情況適時調(diào)整。（四）統(tǒng)一醫(yī)療保險目錄。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，根據(jù)省級集中建設(shè)的相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜和基金可承受的原則實施分類管理。使用乙類目錄和特殊診療項目所發(fā)生的費用按規(guī)定由城鄉(xiāng)參保居民個人先行自付后，剩余部分再按規(guī)定政策予以支付，超出政策范圍和支付標準的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。（五）統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)。將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）定點醫(yī)療機構(gòu)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一更名為六盤水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。全部納入定點管理范圍，對定點醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一管理。（六）統(tǒng)一基金管理。整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金，設(shè)立六盤水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�，實行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。由各級各部門代繳個人繳費部分等資金按規(guī)定時間和渠道上繳。建立市級風險儲備金制度，市級風險儲備金由市級統(tǒng)一管理。實行市縣兩級醫(yī)�；鹭熑畏謸�、激勵機制。二、重點任務(wù)（一）制定配套政策。制定統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本政策，確保在全市的保障范圍、籌資標準、待遇水平的統(tǒng)一。妥善處理好統(tǒng)一過程中城鄉(xiāng)制度、新舊制度的銜接，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。規(guī)范做好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合中同類人群不同的繳費方式和繳費政策，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。要均衡城鄉(xiāng)保障待遇，穩(wěn)定住院保障水平，合理確定起付標準、支付比例、最高支付限額，完善門診保障政策，建立健全普通門診統(tǒng)籌和慢性病、重大疾病門診統(tǒng)籌機制，為參保人員提供公平的醫(yī)療保障待遇。（二）完成基金合并。在完成原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算、劃轉(zhuǎn)和合并工作的基礎(chǔ)上，加強基金預(yù)決算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。提升基金管理層次，提高使用效率，獨立核算、�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�人不得擠占挪用。通過現(xiàn)有專戶整合更名設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭斦䦟�，縣級不再設(shè)立，由市級負責基金預(yù)決算編制并組織實施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)的缺口，由整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金補足。從2020年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢茨甓阮A(yù)算分月?lián)芨�，實行季度清算。（三）提升�?jīng)辦水平。全市要完善管理運行機制，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。要推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。要以流動人口和隨遷老人需求為重點，進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優(yōu)化簡化備案程序，利用電話、網(wǎng)絡(luò)、APP等方式，提供便捷備案服務(wù)。對因特殊原因未能直接結(jié)算的要做好手工報銷工作，縮短報銷時間，簡化報銷手續(xù)。（四）完善大病商保承辦機制。完善商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險機制，將并軌實施的城鄉(xiāng)居民大病保險作為承保對象整體委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦。健全醫(yī)保部門和商業(yè)保險機構(gòu)雙方通過平等協(xié)商完善風險分擔機制，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余按規(guī)定返還醫(yī)保部門；如因醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因?qū)е律虡I(yè)保險機構(gòu)虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)合理分擔。完善對商業(yè)保險機構(gòu)的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意的考核評估體系，并督促商業(yè)保險機構(gòu)提高服務(wù)管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用、引導(dǎo)合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應(yīng)有的作用。（五）加快信息化建設(shè)。按照國家、省統(tǒng)一部署，根據(jù)我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策完成系統(tǒng)調(diào)試改造，做好醫(yī)保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)共享交換和比對清理，確保參保人員信息的唯一性、準確性，避免重復(fù)參保，切實保障參保人員醫(yī)療待遇。要確保現(xiàn)有信息系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，在并行系統(tǒng)中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)可交換、可共享、可監(jiān)控，綜合運用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，為參保人員提供方便快捷的醫(yī)療保障服務(wù)。（六）強化基金監(jiān)管。全市要充分利用日常監(jiān)管、年度考核、重點檢查、飛行檢查、異地交叉檢查等方式，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，創(chuàng)新監(jiān)管方式，通過大數(shù)據(jù)篩查、智能監(jiān)管等信息技術(shù)手段，實行對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋，提升監(jiān)管實效。要暢通監(jiān)督舉報渠道，完善舉報獎勵、誠信管理和責任追究等監(jiān)管機制，鼓勵社會力量參與監(jiān)督。對違反相關(guān)法律法規(guī)騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹦袨�，依法依規(guī)嚴肅查處。加強協(xié)議處罰與行政處罰、行政執(zhí)法與刑事司法的銜接，推進依法監(jiān)管和部門聯(lián)動綜合監(jiān)管，確�；鸢踩Ｍ晟漆t(yī)療保險智能審核監(jiān)控機制，開展對門診、住院等各類醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控，動態(tài)調(diào)整智能審核監(jiān)控規(guī)則，合理設(shè)置監(jiān)控指標，規(guī)范監(jiān)控標準，提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。（七）助力醫(yī)保扶貧。將建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助制度全覆蓋范圍，實行實時動態(tài)參保政策，做到應(yīng)保盡保，確保建檔立卡貧困人口連續(xù)穩(wěn)定參保。落實建檔立卡貧困人口資助參保政策，堅持按規(guī)定標準，分類資助。進一步加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障功能，精準落實建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障待遇傾斜政策�；踞t(yī)療保險要堅持公平普惠，按照統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇政策執(zhí)行；大病保險繼續(xù)執(zhí)行起付線、支付比例和封頂線傾斜政策；嚴格按照國家和省醫(yī)保扶貧支付范圍和既定標準保障到位，切實防范過度保障和保障不到位。
