茂名市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法
第一章 總 則
第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負擔，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、《財政部 人力資源社會保障部 衛(wèi)生計生委 保監(jiān)會關(guān)于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)機構(gòu)購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)列支辦法的通知》（財社〔2013〕36號）、《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）和《茂名市人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》（茂府〔2013〕43號）等文件要求，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員（含隨父母享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇的新生兒）。
第三條 大病保險資金用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費用的情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。參保人年度個人負擔的，且符合本實施辦法規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費用達到起付標準后，納入大病保險保障范圍。
第四條 大病保險制度作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，應(yīng)堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的基本實施原則。
第五條 大病保險實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。按照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)以及本辦法規(guī)定，選擇符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)按照非營利性的方式承辦大病保險。市醫(yī)療保障部門為招標人，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為投保人，通過公開招標方式確定的商業(yè)保險機構(gòu)為保險人，參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人為被保險人。
第六條 市醫(yī)療保障部門負責大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作。
市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責向大病保險承辦機構(gòu)劃撥大病保險資金及相關(guān)財務(wù)核算、業(yè)務(wù)銜接等工作，并對大病保險承辦機構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按照本實施辦法和承辦大病保險合同進行管理。
市財政部門負責設(shè)立財政專戶，從當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中央、省、市補助資金中按籌資標準計提大病保險資金并劃入財政專戶，并做好大病保險資金監(jiān)管、撥付工作。
市衛(wèi)生健康部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
市審計部門要嚴格按規(guī)定進行審計，確保資金規(guī)范、合理使用。
保險業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對大病保險承辦機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。
第二章 資金籌集和管理
第七條 大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金歷年結(jié)余中籌集，采取按季度劃撥、年度結(jié)算的方式。市財政部門在每季度首月5日前將當季度大病保險資金撥付到市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在收到撥付資金后10個工作日內(nèi)將當季度保費劃到承保機構(gòu)。
第八條 大病保險籌資標準原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當年基金收入的5%左右，每年大病保險籌資標準按照上年度籌資標準為基數(shù)測算確定，并根據(jù)國家和省規(guī)定的醫(yī)保待遇標準調(diào)整保費水平。
第九條 根據(jù)大病保險運行情況，對大病保險籌資方式和標準、支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門提出具體意見，報市人民政府批準后實施。
第三章 保險范圍和待遇
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人在年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自付費用（不含基本醫(yī)療保險起付標準和自費費用）年度累計超過9500元部分和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分，納入大病保險保障范圍，支付比例統(tǒng)一為80%。城鄉(xiāng)居民大病保險年度統(tǒng)籌基金最高支付限額30萬元。
第十一條 困難人群大病保險支付比例
（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的特困供養(yǎng)人員，大病保險起付標準為1900元，大病保險支付比例為90%，不設(shè)大病保險年度最高支付限額。
（二）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象，大病保險起付標準為2850元，大病保險支付比例為85%，不設(shè)大病保險年度最高支付限額。
第十二條 大病保險執(zhí)行的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一致，超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的，大病保險不予支付。
第十三條 大病保險就醫(yī)管理及費用結(jié)算按本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
第四章 保險承辦和管理
第十四條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)（以下簡稱承保機構(gòu)）須同時符合以下條件：
（一）國內(nèi)具有獨立法人資格或獨立承擔民事責任和服務(wù)能力并經(jīng)中國保監(jiān)會批準設(shè)立，取得《經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證》。
（二）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力；具有在本省開展健康保險經(jīng)驗，在本市設(shè)有中心支公司以上分支機構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力。
（三）商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專戶管理、單獨核算。
（四）擬承辦大病保險的商業(yè)保險分支機構(gòu)參與招標前連續(xù)3年未受到過保險監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場信譽。
（五）具有建設(shè)與社會保險信息系統(tǒng)對接的大病保險信息系統(tǒng)的能力，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)服務(wù)能力。
第十五條 市醫(yī)療保障部門遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標方式和程序，通過政府招標平臺，依法確定大病保險的承辦機構(gòu)，每一承辦期為5年。合同期滿之前3個月內(nèi)，完成下一期合同的招標和簽訂合同工作。
因特殊情況，大病保險合同期結(jié)束時仍未能完成下一期大病保險招投標的，期間參保人發(fā)生大病保險待遇給予追溯。
第十六條 合同變更或終止按大病保險合同政府主導(dǎo)的基本原則，通過大病保險合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險合同執(zhí)行過程中，遇到國家和省、市基本醫(yī)療保險或大病保險政策重大調(diào)整，合同可變更、延長、終止，報市政府審批決定后，按大病保險合同預(yù)先約定規(guī)則處理。
第十七條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)制定大病保險合同協(xié)議文本，并與承保機構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內(nèi)容，合同協(xié)議文本須報市醫(yī)療保障行政部門審核批準。
第十八條 承保機構(gòu)應(yīng)當按照合同約定履行義務(wù)，完成中標項目。承保機構(gòu)不得向他人轉(zhuǎn)讓中標項目，也不得將中標項目分解后向他人轉(zhuǎn)讓。
第十九條 大病保險資金實行專戶管理，承保機構(gòu)要單獨建賬，單獨核算。
第二十條 承保機構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時足額支付相關(guān)醫(yī)療費用，并承擔開展大病保險業(yè)務(wù)相關(guān)費用。
第二十一條 承保機構(gòu)應(yīng)在我市各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立大病保險服務(wù)網(wǎng)點，派駐費用審核和醫(yī)療核查等專業(yè)服務(wù)人員，與同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公，每個鎮(zhèn)（街道）至少配備一名工作人員。承保機構(gòu)協(xié)助配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費用征繳、信息錄入、醫(yī)療費用的審核和報銷、網(wǎng)上結(jié)報、統(tǒng)計、大病保險的理賠等相關(guān)工作。
第二十二條 大病保險實施過程中須遵守三個原則：報銷數(shù)據(jù)以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為準，醫(yī)保稽查以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為首，信息系統(tǒng)以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為主。
第二十三條 每年市醫(yī)療保障部門會市財政部門對大病保險劃撥資金進行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利”的原則進行。
當承保機構(gòu)年度賠付被保險人醫(yī)療費用的實際支付總額達到94%（含94%）以上時，若剩余資金小于1000萬元，則全年保費總額全額劃撥給承保機構(gòu)，若剩余資金大于1000萬元，則除按實際支付總額劃撥給承保機構(gòu)外，再劃撥1000萬元給承保機構(gòu)用于人員工作經(jīng)費，余下資金返還大病保險資金財政專戶；年度實際支付總額低于保費總額94%（不含94%）時，則除按實際支付總額劃撥給承保機構(gòu)外，再劃撥1000萬元給承保機構(gòu)用于人員工作經(jīng)費，余下資金返還大病保險資金財政專戶。
當年實際支付總額超過保費總額的3%（含3%）以內(nèi)的部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和承保機構(gòu)各承擔50%；實際支付總額超過保費總額的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保機構(gòu)承擔。屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金承擔部分，在下一年度大病保險資金中計提和支付。
第二十四條 依法建立質(zhì)量保證金制度。承保機構(gòu)須向投保人提交銀行履約保函，保函金額為200萬元，作為履約質(zhì)量保證金，對無正當理由拒絕賠付保險人、或者保險人違反相關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定的，扣減履約質(zhì)量保證金，具體標準由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與承保機構(gòu)在協(xié)議中約定。情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議，另選其它商業(yè)保險機構(gòu)合作，大病保險資金剩余部分全額收回，返還基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
