黃岡市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法
第一條 為進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，減輕參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員因患大病所承擔(dān)的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，健全完善我市基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）的通知》（鄂政辦發(fā)〔2013〕6號）、《湖北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。
第二條 大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。城鄉(xiāng)居民發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后政策內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)由大病保險再進(jìn)行適度保障。
城鄉(xiāng)居民大病保險資金實行市級統(tǒng)籌，引入市場機制，由政府通過公開招標(biāo)方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)，并委托黃岡市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為代理投保人向商業(yè)保險公司投保，由承保的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)進(jìn)行賠付。
第三條 城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為全市已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人。凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民，應(yīng)當(dāng)同步參加大病保險。
第四條 參保人住院和門診治療特殊慢性病發(fā)生的，符合省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的醫(yī)療費用，在按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報銷后，除基本醫(yī)保起付線以外、超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分，不受病種限制，由大病保險按規(guī)定予以賠付。
第五條 2020年全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)控制在60元/人以內(nèi)，實際標(biāo)準(zhǔn)通過招標(biāo)合同約定。今后根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)通過合同約定。
第六條 大病保險資金由同級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金負(fù)責(zé)承擔(dān)，參保居民個人不再另行繳費�；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和實際參保繳費人數(shù)計算大病保險資金，并從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛芙o承保商業(yè)保險機構(gòu)。
第七條 2020年全市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為12000元，今后根據(jù)實際情況適時調(diào)整，大病保險起付線不含每次住院基本醫(yī)療保險起付線及個人負(fù)擔(dān)部分。
第八條 參保人符合大病保險保障范圍的住院和門診治療特殊慢性病的個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按年度累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。2020年全市城鄉(xiāng)居民大病保險報銷比例為：年度累計個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在12000元以上至3萬元（含3萬元）的部分報銷60%;3萬元以上至10萬元（含10萬元）部分報銷65%，10萬元以上部分報銷75%。一個保險年度內(nèi)，參保患者只扣除一次大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，年度支付限額30萬元。
精準(zhǔn)扶貧對象大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)按照省市有關(guān)文件執(zhí)行。
第九條 實行基本醫(yī)療保險和大病保險“一單制”結(jié)算。
在本地協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險和大病保險實行“一單制”即時結(jié)算，參保人出院時只需按規(guī)定支付應(yīng)由個人自費或自付部分。
在不能即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，參保人在診治終結(jié)后，將住院病歷資料、費用清單、住院醫(yī)療費用票據(jù)以及本人社保卡復(fù)印件，報參保地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，基本醫(yī)療保險和大病保險零星報銷實行“一單制”結(jié)算。
商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算應(yīng)由大病保險支付的部分。
第十條 每年一月上旬，各縣（市、區(qū)）財政部門將籌集的城鄉(xiāng)居民大病保險資金，直接劃轉(zhuǎn)到市級財政大病保險專戶，實行“專戶管理、封閉運行”;由市醫(yī)保部門和市財政部門共同擬訂預(yù)算方案，報市政府同意后，由市財政部門將大病保險資金的80%按年度招標(biāo)合同約定劃轉(zhuǎn)給承保商業(yè)保險機構(gòu)，其余20%作為年度考核保證金，經(jīng)市醫(yī)保部門和財政部門對居民大病保險服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核后，依據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行清算。商業(yè)保險公司接收劃撥的大病保險資金后，應(yīng)實行專賬專戶管理，不得將大病保險資金用于其他商業(yè)運營，增加大病保險資金風(fēng)險。
第十一條 大病保險通過公開招標(biāo)方式確定商業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)。市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與承保的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂保險合同。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)按照保險合同約定的內(nèi)容享受權(quán)利、履行義務(wù)、承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。招標(biāo)期限為三年，合同一年一簽。因嚴(yán)重違反合同約定，或嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，報市政府同意后，可提前終止或解除合同，并依法追究賠償責(zé)任。
第十二條 城鄉(xiāng)居民大病保險綜合費率（包括運行成本與盈利）控制在大病保險年度籌資總額的5%。其中，2%撥給承保商業(yè)保險公司；3%撥給醫(yī)保部門，由市醫(yī)保部門進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果用于承保商業(yè)保險公司和市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公的系統(tǒng)建設(shè)、人員經(jīng)費、宣傳、培訓(xùn)等支出。
第十三條 城鄉(xiāng)居民大病保險年度資金超出合同規(guī)定的賠付率和綜合費率以上的結(jié)余部分和利息收入應(yīng)劃轉(zhuǎn)到市級財政大病保險專戶，用于調(diào)節(jié)地區(qū)間大病醫(yī)療保險資金平衡、結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度支付大病醫(yī)療費用及彌補政策性虧損。
第十四條 承保的商業(yè)保險機構(gòu)必須提供與基本醫(yī)療保險同步的大病保險即時結(jié)算服務(wù)。大病保險應(yīng)與基本醫(yī)療保險合署辦公，使用醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)，并將大病保險支付信息及時反饋至醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng); 大病保險承保的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)合理設(shè)置經(jīng)辦機構(gòu)，配備專業(yè)服務(wù)人員，加強經(jīng)辦管控，提升服務(wù)效率，與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一起做好大病報銷資格審查、醫(yī)藥費用審核報銷、結(jié)算支付、政策宣傳和業(yè)務(wù)咨詢等工作；大病保險承保的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)高效發(fā)揮其全國性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，做好異地就醫(yī)稽核工作。
第十五條 本實施辦法執(zhí)行情況及收支情況，接受市醫(yī)保部門、財政部門和審計部門的管理和監(jiān)督。財政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險資金的財務(wù)核算和資金監(jiān)管，審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計，醫(yī)保部門要加強對承保的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管，建立考核獎懲和風(fēng)險防范機制，通過日常抽查、建立投訴處理機制等方式，及時處理違約行為;強化對醫(yī)療機構(gòu)和費用的管控，建立涉及醫(yī)療行為全流程全方位的控制機制，加強對醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費用的考核審查和監(jiān)控;要建立社會監(jiān)督機制，及時公開籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和收支情況，接受社會監(jiān)督。
第十六條 參保人、投保人、保險人以及定點醫(yī)療機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病醫(yī)療保險爭議時，由爭議雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可申請醫(yī)保部門協(xié)調(diào)處理;協(xié)調(diào)不一致的，可依法通過仲裁或訴訟途徑解決。
第十七條 城鄉(xiāng)居民大病保險待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一致。
第十八條 本辦法自2020年1月1日起實施，有效期5年。《黃岡市人民政府關(guān)于印發(fā)<黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施辦法（試行）>的通知》（黃政規(guī)〔2013〕3號）和《黃岡市人民政府關(guān)于印發(fā)<黃岡市城鎮(zhèn)居民大病保險實施辦法（試行）>的通知》（黃政規(guī)〔2013〕4號）同時廢止。
