《銅陵市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》
基 本 原 則
（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以保基本為主，完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
保 障 待 遇
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
門 診
1．普通門診。在參�？h（區(qū)）域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，不設(shè)起付線，年度最高報(bào)銷限額為50元。樅陽縣普通門診報(bào)銷向縣域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。
2．常見慢性病門診。常見慢性病種不設(shè)起付線，按病種設(shè)定藥品、診療項(xiàng)目報(bào)銷范圍和限額。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用在限額內(nèi)報(bào)銷比例為60%。
3．特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算1次起付線。罕見病門診費(fèi)用報(bào)銷制度按《關(guān)于我市罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用的處理辦法》執(zhí)行。
普 通 住 院
1．起付線與報(bào)銷比例
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元，報(bào)銷比例85%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷比例90%；
二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例75%，市域內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例80%；
三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例70%；
市域內(nèi)三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例65%。
對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上的，可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。
到市域外（不含省外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬元），報(bào)銷比例60%。
2．封頂線與保底報(bào)銷
（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線25萬元。
（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
3．特別規(guī)定
（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（2）參保人員到經(jīng)認(rèn)定的毗鄰市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照市內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。
（3）醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。
分 娩 住 院
參保人員正常分娩住院定額補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
意 外 傷 害 住 院
明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用由責(zé)任方承擔(dān)；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用按普通住院待遇報(bào)銷。
大 病 保 險(xiǎn)
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
1．起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，我市大病保險(xiǎn)起付線為2萬元。
2．報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上10萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；10—20萬元段，報(bào)銷比例70%；20萬元以上段，報(bào)銷比例80%。
3．封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線20萬元，兩者不疊加計(jì)算。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用、又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線。
