《銅陵市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》
基 本 原 則
（一）以收定支，收支平衡。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅持以�；緸橹鳎晟崎T診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
保 障 待 遇
我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
門 診
1．普通門診。在參保縣（區(qū)）域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%，不設(shè)起付線，年度最高報銷限額為50元。樅陽縣普通門診報銷向縣域內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸。
2．常見慢性病門診。常見慢性病種不設(shè)起付線，按病種設(shè)定藥品、診療項目報銷范圍和限額。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用在限額內(nèi)報銷比例為60%。
3．特殊慢性病門診。特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算1次起付線。罕見病門診費用報銷制度按《關(guān)于我市罕見病患者醫(yī)療費用的處理辦法》執(zhí)行。
普 通 住 院
1．起付線與報銷比例
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付線200元，報銷比例85%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例90%；
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報銷比例75%，市域內(nèi)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例80%；
三級（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報銷比例70%；
市域內(nèi)三級（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報銷比例65%。
對于上年度次均費用達(dá)到上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%以上的，可執(zhí)行上一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策。
到市域外（不含省外）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報銷比例降低5個百分點。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例60%。
2．封頂線與保底報銷
（1）一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。
（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
3．特別規(guī)定
（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。
（2）參保人員到經(jīng)認(rèn)定的毗鄰市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可參照市內(nèi)同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷政策執(zhí)行。
（3）醫(yī)保按病種付費等政策另行規(guī)定。
分 娩 住 院
參保人員正常分娩住院定額補(bǔ)助800元，剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元。有并發(fā)癥或合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
意 外 傷 害 住 院
明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用由責(zé)任方承擔(dān)；明確無他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費用按普通住院待遇報銷。
大 病 保 險
一個保險年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
1．起付線。一個保險年度計1次起付線，我市大病保險起付線為2萬元。
2．報銷比例。大病保險起付線以上10萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；10—20萬元段，報銷比例70%；20萬元以上段，報銷比例80%。
3．封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線30萬元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線20萬元，兩者不疊加計算。一個保險年度內(nèi)，大病保險合規(guī)費用中既含省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用、又含省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費用的，執(zhí)行省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險封頂線。
