關(guān)于《淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》的征求意見(jiàn)函
根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（皖政﹝2016﹞113號(hào)）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）的通知》（皖政辦﹝2019﹞14號(hào)）文件要求，我局草擬了《淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》(征求意見(jiàn)稿)，征求廣大網(wǎng)民意見(jiàn)和建議。
請(qǐng)于2019年6月20日前將意見(jiàn)反饋至市醫(yī)保局保障待遇科（聯(lián)系人：李茜。電話：6686772,15855447780，辦公室傳真電話：6686903）。
淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案(試行)
（征求意見(jiàn)稿）
為貫徹落實(shí)安徽省人民政府辦公廳印發(fā)的《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦﹝2019﹞14號(hào)），統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中，三中全會(huì)精神，深入貫徹落實(shí)視察安徽重要講話精神，堅(jiān)持兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。
二、基本原則
(一)以收定支，收支平衡。堅(jiān)持收定支收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。
(二)有序銜接，平穩(wěn)過(guò)渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過(guò)渡。
（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以�；緸橹�，完善門(mén)診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
三、保障待遇
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）門(mén)診
1.普通門(mén)診。在參保市域內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%。以人為單位，不設(shè)年度起付線，報(bào)銷限額為每人每年200元。市域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷。
2.常見(jiàn)慢性病門(mén)診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為65%。人均年度起付線300元，申請(qǐng)一個(gè)病種報(bào)銷限額為2000元；申請(qǐng)二個(gè)或以上病種報(bào)銷限額為4000元。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍。
3.特殊慢性病門(mén)診。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算一次起付線。省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用按省內(nèi)規(guī)定納入報(bào)銷范圍。
4.其他門(mén)診。
建立罕見(jiàn)疾病門(mén)診報(bào)銷制度。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹盧癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥等七種罕見(jiàn)病納入門(mén)診報(bào)銷范圍。一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，因其中一種疾病門(mén)診累計(jì)費(fèi)用達(dá)1萬(wàn)元以上且治療本疾病的，比照本市三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷政策執(zhí)行。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥由實(shí)施細(xì)則另行規(guī)定。
（二）普通住院
1.起付線與報(bào)銷比例
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；
二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；
三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700，報(bào)銷比例75%；
三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例70%。
對(duì)于上年度次均費(fèi)用達(dá)到或接近上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。
到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加一倍，報(bào)銷比例降低五個(gè)百分點(diǎn)。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的，按2000元計(jì)算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元）。報(bào)銷比例60%。
2.封頂線與保底報(bào)銷
（1）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門(mén)診及按病種付費(fèi)等），封頂線為30萬(wàn)元。
（2）對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
3.特別規(guī)定
（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商地）、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。
（2）醫(yī)保按病種付費(fèi)等政策另行規(guī)定。
（三）分娩住院
分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助1000元。有并發(fā)癥和合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
（四）意外傷害住院
通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。
（五）大病保險(xiǎn)
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
1.起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)一次起付線，大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元。
2.報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5--10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例65%；10--20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例80%。
3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線為30萬(wàn)元，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線為20萬(wàn)元。
四、有關(guān)要求
（一）由市醫(yī)療保障局制定具體實(shí)施細(xì)則。政策整合后，本實(shí)施方案中待遇低于原有標(biāo)準(zhǔn)的，原政策可暫保持不變，逐步向全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行。
（二）本實(shí)施方案自2019年7月1日起施行。
