西寧大病醫(yī)保報銷范圍及報銷比例最新政策說明

參保范圍

戶籍在本省且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；在省內(nèi)的中小學校、中等職業(yè)學校、特殊教育學校在冊學生和托幼機構(gòu)在園幼兒；在省內(nèi)的高校（含民辦高校、科研院所）全日制本�？粕�、研究生；新生兒。上述人員不得重復參保和享受待遇。

參保繳費

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保必須以家庭為單位參保，且家庭成員不能重復參保繳費。

1、續(xù)保：西寧市城鄉(xiāng)居民參保人員個人繳費實行銀行繳費，城鄉(xiāng)居民持本人社會保障卡或本人身份證（二代）到農(nóng)業(yè)銀行青海省內(nèi)各營業(yè)網(wǎng)點繳費；湟中縣、大通縣、湟源縣城鄉(xiāng)居民繳費除農(nóng)業(yè)銀行外，還可以到建行、農(nóng)商銀行等銀行繳費，具體繳費銀行以各縣公布的銀行為準。

2、新參保：城鄉(xiāng)居民具有本市戶籍的，持戶口簿到戶籍所在地社區(qū)（村委會）、在西寧市居住的具有省內(nèi)戶籍的居民需提供本人身份證（二代）到居住地所在社區(qū)（村委會）辦理新參保登記。參保登記時須準確提供個人基本信息，以便制作發(fā)放社會保障卡。

新參保的城鄉(xiāng)居民在未發(fā)放社會保障卡之前,城鄉(xiāng)居民持本人身份證（二代）到農(nóng)業(yè)銀行青海省內(nèi)各營業(yè)網(wǎng)點繳費；湟中縣、大通縣、湟源縣城鄉(xiāng)居民繳費除農(nóng)業(yè)銀行外，還可以到建行、農(nóng)商銀行等銀行繳費，具體繳費銀行以各縣公布的銀行為準。

新生兒參保

城鄉(xiāng)居民出生180天以內(nèi)（含180天）已報戶口的新生兒均可隨時在戶籍所在地的區(qū)縣社保局辦理參保，并進行社會保障卡信息數(shù)據(jù)采集。

具體程序如下：出生180天以內(nèi)（含180天）的新生兒家長持戶口簿到戶籍所在地的區(qū)縣社保局辦理新參保手續(xù)并在規(guī)定銀行繳納當年參保金。新生兒自出生之日起因疾病住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用可按政策予以報銷。新生兒在每年的繳費期內(nèi)參保的，在繳納當年參保金后，還須再次繳納下年度的參保金，繳費后請索取繳費憑證。

參保繳費時間

從2019年起，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費時間統(tǒng)一由上年度9月1日延長至下年度3月31日。上年度9月1日至12月31日前參保繳費的，從下年度1月1日起享受醫(yī)保待遇；下年度1月1日至3月31日參保繳費的，從參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。

個人繳費標準

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費、政府補助和社會多方籌資相結(jié)合的籌資機制｡全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的個人繳費和財政補助標準，省、市(州)級財政補助按8：2比例承擔,逐步提高個人繳費標準｡具體標準每年向社會公布｡

住院待遇

參保城鄉(xiāng)居民患病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時，在扣除住院起付線（三級醫(yī)院1500元、二級醫(yī)院600元、一級醫(yī)院100元）、需自費的診療項目和藥品費后，到不同級別醫(yī)院住院看病報銷比例不一樣：按三級醫(yī)院70%、二級醫(yī)院80%、一級醫(yī)院90%比例報銷。住院醫(yī)藥費用年最高支付限額10萬元。

未按分級診療政策規(guī)定就診的，醫(yī)保報銷比例在原政策規(guī)定的基礎(chǔ)上下浮10%。符合轉(zhuǎn)診條件需轉(zhuǎn)下級定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復住院治療的，接收定點醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)保報銷起付標準。在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或未按規(guī)定轉(zhuǎn)省外治療的，執(zhí)行30%的保底補償政策。

異地就醫(yī)

城鄉(xiāng)居民參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到省外住院就醫(yī)的，在就醫(yī)前首先必須到具有轉(zhuǎn)外審批資格的定點醫(yī)療機構(gòu)（青海省人民醫(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院、青海省中醫(yī)院、青海省婦女兒童醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院、青海省心血管專科醫(yī)院、青海省第三人民醫(yī)院、青海省第四人民醫(yī)院、青海省第五人民醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院）辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)，市區(qū)參保人員持轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到中國人壽青海省醫(yī)療保險管理服務中心辦理異地就醫(yī)備案，三縣參保人員持轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到到參保地的中國人壽保險公司支公司辦理異地就醫(yī)備案。

城鄉(xiāng)居民參保人員長期居住在異地需就醫(yī)的，市區(qū)參保人員需在就醫(yī)前到中國人壽青海省醫(yī)療保險管理中心辦理異地就醫(yī)備案，三縣參保人員到參保地的中國人壽保險公司支公司辦理異地就醫(yī)備案。

大病保險

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險所需資金按年人均80元的標準從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立，參保人員個人不繳費。參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的住院費用個人自付部分超過5000元（建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)的住院費用個人自付部分超過3000元），納入大病醫(yī)療保險報銷范圍，對政策范圍內(nèi)的費用按80%（建檔立卡貧困人口為90%）的比例給予二次報銷，不設(shè)封頂線。

藥品、診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施標準乙類項目的個人自付比

（一）藥品目錄乙類項目個人自付比例

（二）診療項目乙類項目個人自付比例

（三）醫(yī)療服務設(shè)施標準

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院床位費實行最高限額標準管理，最高限額標準為30元，低于限額標準的按政策規(guī)定報付，高于限額標準以上的部分個人自費。

（四）醫(yī)用耗材乙類項目個人自付比例

（五）血制品和吸氧費

血制品（不含藥品目錄內(nèi)品種）和吸氧費個人先自付50%后，按政策規(guī)定報銷。

不予報銷的有：

應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；境外就醫(yī)的。以上四類醫(yī)療費用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報銷。