首先我們需要明確的是煙臺(tái)職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是明顯高于煙臺(tái)城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例，一般來(lái)說(shuō)，煙臺(tái)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約是70%只80%,煙臺(tái)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約為50%。煙臺(tái)職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年煙臺(tái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？本文將為你介紹關(guān)于煙臺(tái)職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)知識(shí)。
在職職工按本人工資的2%繳納醫(yī)保，參保職工一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)最高可報(bào)85萬(wàn)元。
煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工(含建國(guó)前老工人)，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人賬戶金。
用人單位應(yīng)按本單位在職職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按本人工資總額的2%繳納。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、基金收支狀況及上級(jí)政策調(diào)整等情況，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)比例�；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與其它社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行集中、統(tǒng)一征繳。
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)男不滿25年、女不滿20年的退休后不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大額救助；本人自愿，可在退休時(shí)按本人工資9%的比例一次性補(bǔ)齊男25年、女20年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳的年限不計(jì)發(fā)個(gè)人賬戶金；退休時(shí)，無(wú)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，以上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
職工參保險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)和比例咋規(guī)定的？
依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，中華人民共和國(guó)境內(nèi)的用人單位和個(gè)人依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以通過(guò)個(gè)人掛檔的形式參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。
企業(yè)職工參加基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療、失業(yè)、生育、工傷五個(gè)險(xiǎn)種的社會(huì)保險(xiǎn)，繳費(fèi)基數(shù)為個(gè)人上年度月平均工資，低于當(dāng)年最低基數(shù)的按最低基數(shù)繳納，高于當(dāng)年最高基數(shù)的按最高基數(shù)繳納。目前，我市繳費(fèi)比例為養(yǎng)老26%（單位18%，個(gè)人8%）、醫(yī)療9%（單位7%，個(gè)人2%）、失業(yè)1%（單位0.7%，個(gè)人0.3%）、生育1%（單位繳納）、工傷（由單位繳納，標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率為：一類(lèi)0.24%、二類(lèi)0.48%、三類(lèi)0.84%、四類(lèi)1.08%、五類(lèi)1.32%、六類(lèi)1.56%、七類(lèi)1.92%、八類(lèi)2.28%）。
那么，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)和比例是怎么規(guī)定的？根據(jù)規(guī)定，無(wú)雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員可以繳納基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療兩個(gè)險(xiǎn)種。繳費(fèi)基數(shù)按上年度山東省在崗職工平均工資的60%至100%，由個(gè)人自主確定，繳費(fèi)比例為基本養(yǎng)老20%、基本醫(yī)療5.6%。有雇工的個(gè)體工商戶參保險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例與企業(yè)相同（其中基本養(yǎng)老單位12%，個(gè)人8%）。
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高可報(bào)銷(xiāo)85萬(wàn)元
一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，先由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，超出統(tǒng)籌基金最高支付限額25萬(wàn)元后，再由大額救助金按90%支付，最高支付限額為40萬(wàn)元。另外，針對(duì)未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類(lèi)藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)保障范圍。目前，職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬(wàn)元)，給予60%的補(bǔ)償，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金、大額救助金和職工大病保險(xiǎn)可累計(jì)為參保職工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用85萬(wàn)元。
大額救助金是指參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工在一個(gè)年度內(nèi)，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大額救助金解決。大額救助金由個(gè)人繳納，在職職工和退休人員按年度一次性繳納大額救助金，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年36元。
門(mén)診慢性病分為甲類(lèi)慢性病和乙類(lèi)慢性病。
甲類(lèi)慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門(mén)診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素A的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高十個(gè)百分點(diǎn)。
乙類(lèi)慢性病門(mén)診實(shí)行起付線和限額管理。乙類(lèi)慢性病起付線標(biāo)準(zhǔn)：300元。乙類(lèi)慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度(或有效期)內(nèi)不能超過(guò)慢性病最高支付限額。
參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類(lèi)慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，每個(gè)病種單獨(dú)計(jì)算起付線。
慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況由醫(yī)保行政部門(mén)適時(shí)調(diào)整。
連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月即可享受醫(yī)保待遇 新參保不足6個(gè)月不享受醫(yī)保
為了更好保障職工就醫(yī)，我市放寬了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受條件：新參保及中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的職工依法參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月（不含補(bǔ)繳年限）的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；連續(xù)繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)不滿一年的，重新參保繳費(fèi)后按規(guī)定享受待遇。中斷繳費(fèi)人員繳費(fèi)中斷期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
為配合“分級(jí)診療”制度推進(jìn)，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的住院起付線標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院800元。這有助于合理配置醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，構(gòu)建有序就診秩序，讓老百姓少花錢(qián)，少跑冤枉路。
最高支付限額是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額。根據(jù)規(guī)定，我市在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不能超過(guò)最高支付限額。一個(gè)醫(yī)療年度統(tǒng)籌基金的最高支付限額為25萬(wàn)元。
在職職工在一個(gè)醫(yī)療年度(自然年度)內(nèi)，因病每次住院的醫(yī)療費(fèi)用(不含不予從統(tǒng)籌基金中支付的費(fèi)用)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別實(shí)行分段累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)：一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按90%支付；二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付；三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含)的部分按80%支付、5000元至10000元(含)的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限額的部分按90%支付。退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。
