首先我們需要明確的是廈門職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于廈門城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，廈門職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,廈門城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。廈門職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年廈門職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于廈門職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識。
01
取消居民準(zhǔn)入門檻、擴(kuò)大保障對象
修訂后的《廈門市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》最大的變化體現(xiàn)在保障對象上，新《辦法》取消參保準(zhǔn)入門檻，只要是廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，都可以參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)，這項(xiàng)措施預(yù)計(jì)將增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人3.1萬人。
02
降低起付標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大受益面
調(diào)整后，進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，從原來“基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬元以上”，改為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用分別超過1萬元、3萬元”，并明確起付標(biāo)準(zhǔn)可由個(gè)人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付。
按照新《辦法》測算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的人數(shù)約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人。
擴(kuò)大了受益人群，讓很多參保人可以比較早的享受大病保險(xiǎn)的待遇。因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)主要是對參保人自費(fèi)部分進(jìn)行賠付，這樣也可以大大減輕他們醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。
03
分段分比例賠付、保障高額費(fèi)用
修訂后，《辦法》還改變了只有一個(gè)賠付比例的簡單算法，而是對醫(yī)保自付費(fèi)用分三段按不同比例進(jìn)行賠付，梯度累進(jìn)遞增，逐步提高報(bào)銷比例。
自付費(fèi)用少的，賠付比例低，自付費(fèi)用多的，賠付比例高。醫(yī)療費(fèi)越高，獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付也就越多，真正做到了大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障大病患者的目標(biāo)。
04
適當(dāng)提高最高賠付限額
此外，每醫(yī)保年度職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的最高賠付限額也有提高，分別為50萬元、40萬元，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬元，每醫(yī)保年度職工、城鄉(xiāng)居民綜合保障水平分別達(dá)60萬元、50萬元，處于全國同類城市中的較高水平。
05
完善連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制
根據(jù)福建省“參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時(shí)間與大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇掛鉤。連續(xù)參保時(shí)間越長，醫(yī)保繳費(fèi)越多，大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇越高。連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，待遇為正常待遇的50%。
例如：張某按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定本應(yīng)賠付10萬元，但由于張某連續(xù)參保時(shí)間只有8個(gè)月，因此最終只能賠付10萬元50%=5萬元。
新《辦法》還鼓勵(lì)連續(xù)參保，完善了連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，連續(xù)參保時(shí)間越久，繳費(fèi)越多，待遇越高，保障越好。
06
享受大病保險(xiǎn)賠付更便捷
在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福建省全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外開通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人憑社保卡就醫(yī)，即時(shí)刷卡結(jié)算，參保人無需“跑腿、墊支”。
若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無法即時(shí)刷卡結(jié)算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，再向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請理賠。
