廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知
桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)
各市人力資源和社會(huì)保障局，自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局：
根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(桂政發(fā)〔2016〕53號(hào))“自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫行辦法和配套文件，各地、各部門(mén)不得再另行出臺(tái)與自治區(qū)統(tǒng)一政策不一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”規(guī)定，現(xiàn)將《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(桂政發(fā)〔2016〕53號(hào))精神，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持低水平起步的原則，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障大病醫(yī)療需求，兼顧門(mén)診小病醫(yī)療，逐步提高保障水平;堅(jiān)持屬地管理的原則;堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則;堅(jiān)持基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則;堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類(lèi)醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。參保個(gè)人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。
第三條 全區(qū)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，條件成熟時(shí)實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌。
縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第二章 參保范圍
第四條 下列人員應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)廣西區(qū)域內(nèi)除應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外所有具有廣西戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民。
無(wú)廣西戶(hù)籍人員和非統(tǒng)籌地區(qū)戶(hù)籍人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)確定。
(二)廣西區(qū)域內(nèi)各類(lèi)全日制高等院校、科研院所、中等技術(shù)職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“在校學(xué)生”)。
(三)符合勞動(dòng)保障部《臺(tái)灣香港澳門(mén)居民在內(nèi)地就業(yè)管理規(guī)定》(勞動(dòng)保障部令第26號(hào))但未就業(yè)的港澳臺(tái)人員。
(四)符合《在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外國(guó)人參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法》(中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障部令第16號(hào))但未就業(yè)的外國(guó)人。
第五條 農(nóng)林場(chǎng)、農(nóng)墾職工依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于推進(jìn)華僑農(nóng)林場(chǎng)改革和發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(桂政發(fā)〔2007〕29號(hào))規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
靈活就業(yè)人員可自主選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章 參保登記
第六條 城鄉(xiāng)居民按戶(hù)籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶(hù)組織轄區(qū)農(nóng)村居民進(jìn)行參保登記。在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織轄區(qū)城鎮(zhèn)居民進(jìn)行參保登記。
第八條 以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生參保登記。
第九條 屬于流動(dòng)就業(yè)人員的城鄉(xiāng)居民、進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)民，應(yīng)當(dāng)按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳衛(wèi)生廳財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法〉的通知》(桂人社發(fā)〔2010〕116號(hào))、《人力資源社會(huì)保障部 國(guó)家發(fā)展改革委 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于做好進(jìn)城落戶(hù)農(nóng)民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作的辦法》(人社部發(fā)〔2015〕80號(hào))和《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于印發(fā)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2016〕94號(hào))有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在就業(yè)地辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保年度為每年的1月1日至12月31日。
第四章 基金籌集和管理
第十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
第十二條 個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
(一)城鄉(xiāng)居民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
(二)城鄉(xiāng)居民的困難、特殊人群(包括低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、五保戶(hù)、建檔立卡的貧困人口、農(nóng)村落實(shí)計(jì)劃生育政策的獨(dú)生子女戶(hù)和雙女結(jié)扎戶(hù)的父母及其子女、邊境0-20公里城鄉(xiāng)居民等)參保所需個(gè)人繳費(fèi)的部分，由各級(jí)政府按規(guī)定給予補(bǔ)助。
第十三條 政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。各級(jí)政府對(duì)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人實(shí)行普惠性補(bǔ)助政策，每人每年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金按國(guó)家規(guī)定由各級(jí)財(cái)政部門(mén)列入年度預(yù)算。
第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)并實(shí)行預(yù)算管理，執(zhí)行國(guó)家、自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理辦法。
第五章 繳費(fèi)辦法
第十六條 組織繳費(fèi)。
(一)各市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)黨委政府組織轄區(qū)城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率納入年度績(jī)效考核。組織城鄉(xiāng)居民參保工作專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政部門(mén)年度預(yù)算予以保障。
(二)參保個(gè)人繳費(fèi)采取銀行托收等方式進(jìn)行。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要與各級(jí)各類(lèi)商業(yè)銀行簽訂托收城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，明確雙方權(quán)利與義務(wù)。
(三)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位按戶(hù)組織繳費(fèi)，在城鎮(zhèn)以所在街道社區(qū)為單位組織繳費(fèi)，由所屬行政村民委員會(huì)或社區(qū)居民委員會(huì)按規(guī)定對(duì)城鄉(xiāng)居民參�；A(chǔ)資料進(jìn)行核對(duì)，負(fù)責(zé)匯總上報(bào)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤后，通知簽約銀行從所有參保人員銀行賬戶(hù)中按戶(hù)托收個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并轉(zhuǎn)存到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的專(zhuān)用戶(hù)頭。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)通知困難、特殊人群的主管部門(mén)(民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生委、教育、財(cái)政、扶貧等)按政策規(guī)定補(bǔ)助個(gè)人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的金額，及時(shí)轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個(gè)人銀行賬戶(hù)。
依照《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(桂政發(fā)〔2016〕53號(hào))規(guī)定，以學(xué)校為單位統(tǒng)一組織在校學(xué)生繳費(fèi)，由所在學(xué)校按規(guī)定對(duì)在校學(xué)生參�；A(chǔ)資料進(jìn)行核對(duì)，負(fù)責(zé)匯總上報(bào)所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核無(wú)誤后，由所在學(xué)校采取托收代繳的方式組織在校學(xué)生統(tǒng)一屬地參保;也可以通過(guò)與銀行簽約方法從在校學(xué)生銀行賬戶(hù)中托收個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)通知困難、特殊人群的主管部門(mén)(民政、殘聯(lián)、衛(wèi)生計(jì)生委、教育、財(cái)政、扶貧等)按政策規(guī)定補(bǔ)助個(gè)人應(yīng)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的金額，及時(shí)轉(zhuǎn)入困難、特殊人群個(gè)人銀行賬戶(hù)。
(四)不具備銀行托收條件的，其征繳方式由統(tǒng)籌地區(qū)另行制定。
(五)新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)，由其親屬等到戶(hù)籍所在地村級(jí)或社區(qū)就業(yè)社保服務(wù)平臺(tái)窗口(鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu))辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
第十七條 繳費(fèi)時(shí)間及享受待遇時(shí)間。
(一)連續(xù)參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民應(yīng)當(dāng)在每年的9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受新年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。部分城鄉(xiāng)居民按時(shí)繳費(fèi)有困難的，可以延遲至新年度的2月底，足額繳費(fèi)后享受新年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)初次參保繳費(fèi)。初次參保的人員，在每年9月1日至12月31日繳納新年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，享受新年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在當(dāng)年1月1日至6月30日繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后的次月1日起開(kāi)始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)中斷參保繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)1年以上續(xù)保的人員，從足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從第3個(gè)月1日起開(kāi)始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)逾期參保繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民逾期繳費(fèi)的，足額繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，從次月1日起開(kāi)始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(五)新生兒繳費(fèi)。新生兒在出生后3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從出生之日起開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生后3個(gè)月以上參保繳費(fèi)的，從次月1日起開(kāi)始享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條 繳費(fèi)管理。
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度一次性繳納，所繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
(二)參保人員繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，年內(nèi)在不同統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)、辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移的，按本辦法第十七條第(二)款規(guī)定執(zhí)行。
(三)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)之后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;年內(nèi)終止職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，在原繳費(fèi)的統(tǒng)籌地區(qū)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)參保人員發(fā)生死亡、轉(zhuǎn)學(xué)和戶(hù)籍遷移等狀況時(shí)，應(yīng)在當(dāng)月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)變更手續(xù)。
第六章 基金構(gòu)成
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助、銀行利息和集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織資助等構(gòu)成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基金)。
第二十條 基金主要用于支付門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病、住院治療、意外傷害等醫(yī)療費(fèi)用，以及用于參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用。
第二十一條 本年度基金有結(jié)余的，統(tǒng)稱(chēng)為當(dāng)年(或當(dāng)期)基金結(jié)余;歷年基金結(jié)余的，統(tǒng)稱(chēng)為累計(jì)基金結(jié)余。
第七章 基金支付
第二十二條 支付范圍。
(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《藥品目錄》)的范圍。
(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》)的范圍。
(三)符合國(guó)家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的范圍。
第二十三條 不予支付范圍。
(一)超出《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
(二)《廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、物價(jià)局、藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理辦法〉、〈廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法〉的通知》(桂勞社字〔2001〕24號(hào))、《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的通知》(桂勞社發(fā)〔2005〕155號(hào))等規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目。
(三)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金和生育保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用。
(四)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
(五)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
(六)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，包括港澳臺(tái)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
(七)法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。
第八章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 建立門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌及門(mén)診醫(yī)療待遇。
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌按每人每年不高于50元籌集，從當(dāng)年籌集的基金總額中提取，用于門(mén)診醫(yī)療保障，參保個(gè)人不繳費(fèi)�；I資標(biāo)準(zhǔn)視年度使用情況適時(shí)調(diào)整，當(dāng)年門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌不足支付的，從基金中支付。門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌不建立家庭賬戶(hù)或個(gè)人賬戶(hù)。
(二)定點(diǎn)醫(yī)療。參保人員選擇一家一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一體化管理的村級(jí)衛(wèi)生室、學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)作為門(mén)診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定，中途不予變更。參保人員不選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按戶(hù)籍或?qū)W籍所在地代為選擇相應(yīng)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逐步推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生與參保人員簽約服務(wù)。參保人員在本人非選定門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費(fèi)能力的，可自主擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)點(diǎn)。
(三)基金管理。依據(jù)參保人員選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療的人頭數(shù)，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元、按項(xiàng)目等多種方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度付費(fèi)總額控制管理，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度指標(biāo)撥付給簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依據(jù)本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級(jí)衛(wèi)生室的服務(wù)能力、參保人數(shù)、就診人次人數(shù)、次均費(fèi)用等因素，將年度付費(fèi)總額控制指標(biāo)下達(dá)本轄區(qū)已實(shí)行一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村級(jí)衛(wèi)生室。學(xué)校內(nèi)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，按參保學(xué)生人數(shù)或簽約人頭數(shù)及每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度付費(fèi)總額控制管理，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月度指標(biāo)撥付給簽約的校內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(四)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例。
1.一般診療費(fèi)支付。取消藥品加成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般診療費(fèi)由門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌支付8.5元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5元/人次。已實(shí)行基本藥物制度的村級(jí)衛(wèi)生室，一般診療費(fèi)由門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌支付5元/人次，個(gè)人負(fù)擔(dān)1元/人次。達(dá)到門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付后，不再支付一般診療費(fèi)。
2.報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))級(jí)單次(或每日)門(mén)診費(fèi)用不高于60元、村級(jí)單次門(mén)診費(fèi)用不高于30元的，在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一體化管理的村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)由門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌分別報(bào)銷(xiāo)65%、75%。
在校學(xué)生因病在校內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例原則上不低于10%，具體分擔(dān)比例由學(xué)校定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌收支結(jié)余情況確定，并在與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議中明確。
(五)限額支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)行限額支付、每人每年200元(含一般診療費(fèi))，超過(guò)年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。年度限額支付額度適時(shí)調(diào)整。
(六)家庭賬戶(hù)的處理。門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌實(shí)施前，原有家庭賬戶(hù)有結(jié)余的，可以繼續(xù)使用，可用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌、門(mén)診特殊慢性病、住院治療應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，家庭賬戶(hù)基金用完為止。
(七)難以實(shí)施門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌的統(tǒng)籌地區(qū)，可以通過(guò)其他方式解決普通門(mén)診醫(yī)療保障，并報(bào)自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳備案。
第二十五條 門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
(一)病種范圍。全區(qū)統(tǒng)一確定冠心病等29種疾病為門(mén)診特殊慢性病，詳見(jiàn)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表。
(二)門(mén)診特殊慢性病認(rèn)定。參保人員患有規(guī)定的門(mén)診特殊慢性病，由二級(jí)(縣級(jí))及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織認(rèn)定，并負(fù)責(zé)匯總相關(guān)材料(包括中級(jí)職稱(chēng)及以上醫(yī)師開(kāi)具的疾病證明書(shū)，門(mén)診病歷、檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。門(mén)診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定時(shí)間、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療。門(mén)診特殊慢性病患者原則上選擇一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定，中途不予變更。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有服務(wù)能力、監(jiān)管能力、控費(fèi)能力的，可自主增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)點(diǎn)。
(四)起付標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元/人?月，從符合基金支付總額中扣除。
(五)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例。門(mén)診特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基金與個(gè)人雙方分擔(dān)，詳見(jiàn)門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。
門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別基金支付 個(gè)人負(fù)擔(dān)
一級(jí)及以下85% 15%
二級(jí)70% 30%
市三級(jí)55% 45%
自治區(qū)三級(jí)50% 50%
(六)門(mén)診特殊慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙、丙類(lèi)醫(yī)藥的，分別先由個(gè)人自付15%、30%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。對(duì)國(guó)家和自治區(qū)價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)實(shí)行價(jià)格分類(lèi)管理，200元以下(含200元)為甲類(lèi)醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類(lèi)醫(yī)用材料;500元以上為丙類(lèi)醫(yī)用材料。
(七)對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員治療門(mén)診特殊慢性病的，在門(mén)診特殊慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報(bào)銷(xiāo)比例5%。
對(duì)建檔立卡貧困人口的確認(rèn)、必備資料、經(jīng)辦流程由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定。
(八)限額支付。各病種實(shí)行年度基金限額支付，詳見(jiàn)門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表。超過(guò)年度基金限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自付。
門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)基金限額支付表
序號(hào) 疾病名稱(chēng) 每人每年(元)
1 冠心病 2000
2 高血壓病(高危組) 2000
3 糖尿病 2000
4 甲亢 2000
5 慢性肝炎治療鞏固期 2000
6 慢性阻塞性肺疾病 2000
7 銀屑病 2000
8 嚴(yán)重精神障礙 3500
9 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2500
10 腦血管疾病后遺癥期 2500
11 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2500
12 帕金森氏綜合征 2500
13 慢性充血性心衰 2500
14 肝硬化 2500
15 結(jié)核病活動(dòng)期 2500
16 再生障礙性貧血 12500
17 腎病綜合征 3500
18 癲癇 3500
19 腦癱 4000
20 重癥肌無(wú)力 3500
21 風(fēng)濕性心臟病 2500
22 肺心病 2500
23 強(qiáng)直性脊柱炎 2000
24 甲狀腺功能減退癥 2000
25 重型和中間型地中海貧血 30000
26 血友病 30000
27 慢性腎功能不全/腎透析 10000/30000
28 各種惡性腫瘤 30000
29 器官等移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療 30000
(九)統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟(jì)承受能力、權(quán)力與義務(wù)相對(duì)應(yīng)等因素，綜合門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)年度基金限額支付的使用和個(gè)人負(fù)擔(dān)重情況，在確保基金收支平衡的前提下，對(duì)慢性腎功能不全的腎透析、各種惡性腫瘤、器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、重型和中間型地中海貧血、血友病可以適當(dāng)提高年度基金限額支付的額度、報(bào)銷(xiāo)比例。
(十)患有多個(gè)門(mén)診特殊慢性病病種的參保人員，各個(gè)病種年度基金限額支付的額度指標(biāo)分開(kāi)單獨(dú)計(jì)算;超過(guò)額度指標(biāo)以上的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。
(十一)門(mén)診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算參保個(gè)人年度基金最高支付限額。
(十二)參保個(gè)人使用完年度基金最高支付限額后，基金不再支付門(mén)診特殊慢性病各病種年度基金限額支付額度指標(biāo)以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
(十三)門(mén)診特殊慢性病用藥范圍等由自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)另行制定。
第二十六條 急診留觀(guān)醫(yī)療待遇。急診留觀(guān)是指因病情需要，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀(guān)察室進(jìn)行的醫(yī)療。
(一)參保人員因病在三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀(guān)、不轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除;其余符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例按住院規(guī)定執(zhí)行。
(二)參保人員因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診留觀(guān)、并從急診留觀(guān)直接轉(zhuǎn)入住院治療發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，合并計(jì)算為一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例按住院規(guī)定執(zhí)行。
(三)急診留觀(guān)治療的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算參保個(gè)人年度基金最高支付限額。
第二十七條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法分擔(dān)支付。
(一)床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。床位費(fèi)基金支付標(biāo)準(zhǔn)為20元/床?日。床位費(fèi)低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個(gè)人支付。
(二)基金起付標(biāo)準(zhǔn)。參保年度內(nèi)，參保人員因病在三、二、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院，基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。
(三)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例�；鹱罡咧Ц断揞~以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)，由基金與個(gè)人雙方分擔(dān)，詳見(jiàn)住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表。
住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別基金支付 個(gè)人支付
一級(jí)及以下90% 10%
二級(jí)75% 25%
三級(jí)60% 40%
自治區(qū)三級(jí)55% 45%
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療(含跨統(tǒng)籌地區(qū)住院)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》中的乙、丙類(lèi)醫(yī)藥的，分別先由個(gè)人自付15%、30%后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。對(duì)國(guó)家和自治區(qū)價(jià)格主管部門(mén)規(guī)定可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)實(shí)行價(jià)格分類(lèi)管理，200元以下(含200元)為甲類(lèi)醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類(lèi)醫(yī)用材料;500元以上為丙類(lèi)醫(yī)用材料。
(四)對(duì)建檔立卡貧困人口參保人員住院治療的，在住院治療基金最高支付限額以下基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表的基礎(chǔ)上提高報(bào)銷(xiāo)比例5%。
(五)家庭病床管理。
1.開(kāi)設(shè)資格。具備開(kāi)設(shè)家庭病床資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)家庭病床的，應(yīng)當(dāng)建立《家庭病床工作制度》，并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
2.建床條件。家庭病床的收治對(duì)象應(yīng)是診斷明確、病情穩(wěn)定、適合在家庭條件下進(jìn)行檢查、治療和護(hù)理的患者。適用于符合住院條件的晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動(dòng)、長(zhǎng)期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療的情形。
符合建床條件的參保人員應(yīng)在參保地申請(qǐng)建立家庭病床，不受理跨統(tǒng)籌地區(qū)建立家庭病床的申請(qǐng)。
3.建床申請(qǐng)。由患者(或其監(jiān)護(hù)人)提出建床申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)建床條件和患者情況確定予以建床的，填寫(xiě)建床申請(qǐng)表(由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制表)，指定責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士后，須報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案同意，方可建立家庭病床。
4.治療周期。一次建床周期不超過(guò)90天，確需繼續(xù)建床的，需重新辦理登記手續(xù)，但每一結(jié)算年度累計(jì)不超過(guò)180天。一個(gè)參保年度內(nèi)，原則上最多建床3次。
5.醫(yī)療待遇。參保人員在三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的家庭病床，每次基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額結(jié)算，每人每天基金支付控制在60元以?xún)?nèi)，費(fèi)用在限額指標(biāo)以?xún)?nèi)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)部分不予支付。
6.家庭病床的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算參保個(gè)人年度基金最高支付限額。
(六)年度基金最高支付限額。參保人員在參保年度內(nèi)，基金最高支付限額為每年1月1日前統(tǒng)計(jì)部門(mén)最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。
(七)參保病人跨年度住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日前給予結(jié)算;參保病人當(dāng)年已足額支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn);參保病人當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不足支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年由參保病人再補(bǔ)足支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.參保病人跨年度住院的，以出院結(jié)算的時(shí)間確定結(jié)算年度。
(八)出院帶藥管理。參保人員出院，治愈的帶藥量不超過(guò)3天，好轉(zhuǎn)的帶藥量不超過(guò)7天，慢性病的帶藥量不超過(guò)14天。所帶藥品應(yīng)當(dāng)與出院診斷疾病相符合。
(九)自費(fèi)藥品及項(xiàng)目管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，不得超過(guò)住院醫(yī)療費(fèi)總額的5%。
(十)治療期限。病人長(zhǎng)期住院治療的，每90天計(jì)為1次住院，不足90天的按1次住院次數(shù)計(jì)算。參保人員在急診留觀(guān)治療后直接住院治療的，其住院時(shí)間從入住留觀(guān)室之日起計(jì)算。
第二十八條 異地住院就醫(yī)。
(一)異地住院就醫(yī)支付范圍。
1.自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)支付范圍。按本辦法第二十二、二十三條規(guī)定執(zhí)行。
2.自治區(qū)外異地就醫(yī)支付范圍。通過(guò)跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍及有關(guān)規(guī)定(包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍),基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。未通過(guò)跨省異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)直接結(jié)算的按上述第1點(diǎn)執(zhí)行。
(二)異地住院報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院治療的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下辦法報(bào)銷(xiāo)：
1.參保人員經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)院住院治療的，在參保地住院治療報(bào)銷(xiāo)比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷(xiāo)比例分別降低5%、 10%;未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷(xiāo)比例分別降低15%、20%。
2.長(zhǎng)期(3個(gè)月以上)跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住，經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)備案住院的，按參保地住院治療報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行;未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷(xiāo)比例分別降低15%、20%。
3.短期(3個(gè)月以?xún)?nèi))跨統(tǒng)籌地區(qū)外出探親、旅游等因急病住院的，在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)的，按參保地住院治療報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行;逾期或未備案的，基金報(bào)銷(xiāo)比例分別降低15%、20%。
4.參保人員異地住院的醫(yī)療費(fèi)，與在統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算參保個(gè)人年度基金最高支付限額。
第二十九條 參保人員符合國(guó)家、自治區(qū)計(jì)劃生育政策規(guī)定，在門(mén)診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費(fèi)按門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定支付;在住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費(fèi)按住院規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。在統(tǒng)籌地區(qū)外門(mén)診發(fā)生相關(guān)生育的醫(yī)療費(fèi)門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付，在統(tǒng)籌地區(qū)外住院發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等醫(yī)療費(fèi)按本辦法第二十八條規(guī)定執(zhí)行。參保人員發(fā)生生育、產(chǎn)科并發(fā)癥等的醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算參保個(gè)人年度基金最高支付限額。
第三十條 意外傷害醫(yī)療待遇。
(一)意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀(guān)事件。
(二)在校學(xué)生在本學(xué)校校園內(nèi)或?qū)W校組織的活動(dòng)中以及上下學(xué)途中發(fā)生意外傷害事故的，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)5000元以下(含5000元)，由基金支付80%;需住院治療的，按住院規(guī)定比例支付。
(三)參保人員意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。
1.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的規(guī)定先行支付相應(yīng)部分的醫(yī)療費(fèi)用，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)由門(mén)診統(tǒng)籌支付;住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按住院規(guī)定分擔(dān)比例支付;先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)入?yún)⒈Ｈ藛T年度基金最高支付限額。
2.超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用不屬于先行支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
3.申請(qǐng)先行支付的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)在住院治療終結(jié)、醫(yī)療費(fèi)已與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清后之日起1年內(nèi)申請(qǐng)先行支付。逾期申請(qǐng)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理申請(qǐng)先行支付。
4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
(四)參保人員意外傷害住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不屬于本條第(三)款情形的，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。
第三十一條 多層次醫(yī)療保障。
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相銜接。參保城鄉(xiāng)居民，經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)及超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等途徑解決。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助相銜接。符合本辦法第十二條第(二)款“城鄉(xiāng)居民困難、特殊人群”住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人負(fù)擔(dān)重的，按困難、特殊人群的主管部門(mén)有關(guān)政策執(zhí)行;符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助條件的，納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍。
(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與精準(zhǔn)扶貧相銜接。參保的城鄉(xiāng)居民困難、特殊人群患重病、大病(含門(mén)診特殊慢性病)、原新農(nóng)合農(nóng)村重大疾病(包括城鎮(zhèn)居民)，參保年度內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后，其余的醫(yī)療費(fèi)(不含自費(fèi)藥品及自費(fèi)項(xiàng)目)個(gè)人負(fù)擔(dān)重、影響基本生活的，統(tǒng)籌地區(qū)可以使用當(dāng)年基金結(jié)余大于5%以上的部分給予不高于40%的再報(bào)銷(xiāo)。對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)重的界定、再報(bào)銷(xiāo)比例、具體管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況另行制定。
第九章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式
第三十二條 根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)行預(yù)算管理和付費(fèi)總額控制。按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳 財(cái)政廳 衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的實(shí)施意見(jiàn)》(桂人社發(fā)〔2013〕66號(hào))精神，另行制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制暫行辦法，在廣西區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行以付費(fèi)總額控制方式為主，以按人頭、病種、項(xiàng)目、床日付費(fèi)等為輔的復(fù)合付費(fèi)方式。鼓勵(lì)開(kāi)展按疾病相關(guān)診斷組(DRGs)付費(fèi)。
第三十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用、門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算;屬于個(gè)人支付的，由個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第十章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照國(guó)家、自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與管理工作，并按規(guī)定向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，接受社會(huì)監(jiān)督。
第三十五條 廣西區(qū)域內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行互認(rèn)。
第三十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議進(jìn)行監(jiān)督、管理。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，及時(shí)為參保人員提供合理、必要的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
第十一章 附 則
第三十八條 本辦法自2017年7月1日起施行。原各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)文件同時(shí)廢止。今后國(guó)家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十九條 本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。
