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沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌指南
根據(jù)《關(guān)于沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌的通知》(沈人社發(fā)〔2011〕179號(hào))等文件精神，自2012年4月1日起開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，具體操作指南如下：
一、適用人群
凡參加我市市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
二、待遇范圍
1.除經(jīng)批準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門(mén)診規(guī)定病種(特病)治療以外的，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用均可按照規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo);
2.參保人員在住院期間不得重復(fù)享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇;
3.本門(mén)診統(tǒng)籌指南不包括門(mén)診統(tǒng)籌手術(shù)治療病種。
三、選擇定點(diǎn)方式
選擇門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)以下五種方式：
1.參保人員可到市醫(yī)保局及所屬分局的門(mén)診統(tǒng)籌窗口辦理門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定;
2.參保人員可到沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)窗口選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
3.參保人員可撥打市醫(yī)保局語(yǔ)音電話(huà)96856，按語(yǔ)音提示選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
4.參保人員可通過(guò)市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險(xiǎn)觸摸屏選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
5.參保人員可通過(guò)登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市醫(yī)保局及所屬分局選擇或者變更定點(diǎn)時(shí)，參保人員需持本人社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)、身份證原件及復(fù)印件辦理，如需代辦，還需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
四、藥品報(bào)銷(xiāo)范圍
納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌基金支付的藥物，除國(guó)家規(guī)定的實(shí)行零差價(jià)的基本藥物外，省衛(wèi)生行政部門(mén)增補(bǔ)的零差價(jià)基本藥物和《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中甲類(lèi)藥物均納入門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍。其中省衛(wèi)生行政部門(mén)增補(bǔ)的零差價(jià)基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類(lèi)藥物，須先行支付8%以后再按門(mén)診統(tǒng)籌基金支付比例支付。
五、診療項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍
符合《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》(2006年版)中甲類(lèi)項(xiàng)目均由門(mén)診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
六、報(bào)銷(xiāo)比例
一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，每月統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元;起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診療費(fèi)每次支付比例為80%;每月門(mén)診統(tǒng)籌基金最高支付限額為150元。
七、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更
參保人員門(mén)診統(tǒng)籌就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。若變更下一自然年度門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員可在當(dāng)年9月1日至11月30日辦理。
變更城鎮(zhèn)職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式有如下五種：
1.參保人員可到市醫(yī)保局及所屬分局的門(mén)診統(tǒng)籌窗口變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
2.參保人員可到沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)窗口變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
3.參保人員可撥打市醫(yī)保局語(yǔ)音電話(huà)96856，按語(yǔ)音提示變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
4.參保人員可通過(guò)市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險(xiǎn)觸摸屏變更門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);
5.參保人員可通過(guò)登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
八、就醫(yī)方式
參保人員須持本人社會(huì)保險(xiǎn)卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)到選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，個(gè)人只需以個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人自付的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由市醫(yī)保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算;在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
九、沈陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌其他未盡事宜，請(qǐng)登陸沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局網(wǎng)站(http：//www.syyb.gov.cn)。如遇政策調(diào)整，以新政策為準(zhǔn)。
十、聯(lián)系方式
咨詢(xún)電話(huà)：12333 62161771
醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失及查詢(xún)電話(huà)：96856
沈陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局
2017年3月
