城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策向來(lái)是大家最為關(guān)注的話題，那么今天我們就一起來(lái)看看吉安市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策吧!
吉安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為了統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利，根據(jù)《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》(贛府發(fā)〔2016〕28號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 吉安市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用本辦法。
第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持以下原則：
(一)堅(jiān)持政府、社會(huì)、個(gè)人分擔(dān)，權(quán)力義務(wù)對(duì)等的原則;
(二)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則;
(三)堅(jiān)持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、普惠共濟(jì)、公平享有的原則;
(四)堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;
(五)堅(jiān)持推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌與分步實(shí)施到位相結(jié)合的原則。先實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，待條件成熟后逐步過(guò)渡到統(tǒng)收統(tǒng)支模式;
(六)堅(jiān)持統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
第四條 市、縣(市、區(qū))人民政府為本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的第一責(zé)任人，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)和組織參保繳費(fèi)工作。各級(jí)人民政府要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作納入政府工作年度重點(diǎn)目標(biāo)考評(píng)體系。
各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作，各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作;
發(fā)改部門(mén)負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的制定和監(jiān)督管理工作;
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，研究統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)助政策，并按政策落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，做好城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理和經(jīng)辦工作的經(jīng)費(fèi)保障;
審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支和管理情況進(jìn)行審查監(jiān)督;
衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，落實(shí)就醫(yī)優(yōu)惠政策;
民政部門(mén)負(fù)責(zé)定期向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象等各類(lèi)困難人員信息，協(xié)助做好困難群體參保及醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度銜接工作;
殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)定期向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供重度殘疾學(xué)生和兒童，城鎮(zhèn)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年人等各類(lèi)困難人員信息，協(xié)助做好參保工作;
扶貧移民部門(mén)負(fù)責(zé)定期向同級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供農(nóng)村建檔立卡貧困戶(hù)人員信息，協(xié)助做好參保工作;
教育部門(mén)負(fù)責(zé)定期提供全市全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生入學(xué)和畢業(yè)等信息，做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記、繳費(fèi)工作;
公安部門(mén)負(fù)責(zé)定期提供全市城鄉(xiāng)戶(hù)籍人口和流動(dòng)人口信息，會(huì)同有關(guān)部門(mén)依法查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為;
保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管。
其他各有關(guān)部門(mén)應(yīng)各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 參保對(duì)象
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外,具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶(hù)籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶(hù)籍的在校大專(zhuān)院校學(xué)生以及政府規(guī)定的其他特殊人員。
第六條 農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按本辦法規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 城鄉(xiāng)居民以戶(hù)為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得選擇性參保。
第三章 基金籌集
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金構(gòu)成：
(一)參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)各級(jí)政府的補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助的資金;
(四)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;
(五)依法納入的其他資金。
第十條 城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資標(biāo)準(zhǔn)。2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)為570元，其中個(gè)人繳費(fèi)為150元，財(cái)政補(bǔ)助為420元。上級(jí)另有規(guī)定的從其規(guī)定。
特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、城鎮(zhèn)重度殘疾學(xué)生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類(lèi)退役士兵及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政全額補(bǔ)助。
高校大學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分根據(jù)高校隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。
第十一條 完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
第四章 參保繳費(fèi)
第十二條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)，由以下單位負(fù)責(zé)組織，并應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)持規(guī)定的相關(guān)材料到相應(yīng)的機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。
(一)城市居民(含中小學(xué)學(xué)生)由所在街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))統(tǒng)一組織參保。參保人持所需要的材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源和社會(huì)保障所、街道辦事處(社區(qū)居委會(huì))或其他城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)辦理參保登記，經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)應(yīng)及時(shí)將參保登記信息錄入信息系統(tǒng);
(二)農(nóng)村居民(含中小學(xué)學(xué)生)由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)統(tǒng)一組織參保。由村委會(huì)安排，統(tǒng)一上門(mén)收集參保資料，審核、開(kāi)具統(tǒng)一的專(zhuān)用收據(jù)、登記農(nóng)村居民參保信息后，匯總報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障所審核，審核合格后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人力資源和社會(huì)保障所及時(shí)將參保登記信息錄入信息系統(tǒng);
(三)外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的人力資源和社會(huì)保障所(社區(qū)居委會(huì))辦理參保登記，由人力資源和社會(huì)保障所(社區(qū)居委會(huì))及時(shí)將參保登記信息錄入信息系統(tǒng);
(四)全日制在校大學(xué)生、中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一參保。按學(xué)制年限在入學(xué)當(dāng)年一次性為學(xué)生統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)及代收個(gè)人繳費(fèi)(指中職學(xué)生)，學(xué)校匯總后統(tǒng)一報(bào)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核并將參保登記信息錄入系統(tǒng);
(五)特殊城鄉(xiāng)居民(享受最低生活保障人員、特困供養(yǎng)對(duì)象、貧困建檔立卡戶(hù)、低收入家庭60歲以上的老年人、省政府規(guī)定的失業(yè)的十四類(lèi)參戰(zhàn)退役人員、重度殘疾人等)每年由民政、殘聯(lián)、扶貧移民等部門(mén)在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)提供當(dāng)年年底在冊(cè)的特殊城鄉(xiāng)居民名單，并經(jīng)財(cái)政部門(mén)核定后，報(bào)所屬參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保備案。
各地應(yīng)創(chuàng)造條件鼓勵(lì)參保人員通過(guò)個(gè)人社保編號(hào)、身份證號(hào)碼或社會(huì)保障卡在金融機(jī)構(gòu)、網(wǎng)上銀行或第三方支付平臺(tái)辦理年度參保續(xù)保繳費(fèi)。
第十三條 城鄉(xiāng)居民首次辦理參保登記需提供的材料。
(一)符合參保條件的本市戶(hù)籍城鄉(xiāng)居民應(yīng)提供戶(hù)口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照(藍(lán)底或紅底)一張;
(二)符合參保條件(以公安部門(mén)出具的居住證為參保條件)的外來(lái)經(jīng)商、務(wù)工人員及其未成年子女提供原籍地醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況證明、身份證及其復(fù)印件、居住證或用人單位及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)的證明、近期免冠一寸彩照(藍(lán)底或紅底)一張;
(三)個(gè)人自繳部分符合相關(guān)救助政策的城鄉(xiāng)居民提供相關(guān)部門(mén)的證明材料、戶(hù)口簿、身份證及其復(fù)印件、近期免冠一寸彩照(藍(lán)底或紅底)一張;
(四)大學(xué)生、中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生由學(xué)校提供學(xué)生參保信息等資料。
第十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年參保繳費(fèi)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。每年10月1日至次年3月31日之間為下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)期。
大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日，參保登記時(shí)間為當(dāng)年9月1日至12月31日。大學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度可延長(zhǎng)至當(dāng)年12月31日(期間已就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外)。
存在特殊情況(流動(dòng)人員未成年子女、退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)人員、新遷入人員、出國(guó)回國(guó)人員、勞改服刑期滿(mǎn)人員、未中斷參保繳費(fèi)險(xiǎn)種間接續(xù)等)的城鄉(xiāng)居民可在非繳費(fèi)期到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記并從參保繳費(fèi)次日起享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(不實(shí)行補(bǔ)繳規(guī)定)。
新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其父母等家庭成員已按規(guī)定參保的，憑出生證明和戶(hù)口簿等材料在出生后6個(gè)月之內(nèi)辦理參保手續(xù)并享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參保費(fèi)用。
第十五條 城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)當(dāng)在繳費(fèi)期限內(nèi)繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的參保年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未在年度參保繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，視為未參�；蛑袛嗬m(xù)保人員，不能享受當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度出臺(tái)后，城鄉(xiāng)居民參加2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)不再補(bǔ)繳2017年度之前歷年欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。自2017年參保年度始，應(yīng)按年度繳費(fèi)參保，應(yīng)自2017年參保年度起補(bǔ)繳欠費(fèi)期間的個(gè)人應(yīng)繳納的參保費(fèi)用，2017年后出生的參保人員從出生后次年起補(bǔ)繳。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接
第十六條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互銜接機(jī)制，方便參保人員根據(jù)實(shí)際需要轉(zhuǎn)換和接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條 本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中途轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，原個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保年限可抵城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保年限，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保年限不可抵城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保年限。
第十八條 本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中途轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保中止手續(xù)后，按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 門(mén)診統(tǒng)籌待遇。各縣(市、區(qū))要結(jié)合本地實(shí)際，在充分考慮門(mén)診醫(yī)療待遇保障歷史延承和基金承受能力的基礎(chǔ)上，合理選擇適合本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療的保障方式，選擇實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌制度或家庭賬戶(hù)門(mén)診統(tǒng)籌制度。
各縣(市、區(qū))要按照省人社廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診保障工作的通知》(贛人社發(fā)〔2016〕49號(hào))文件精神和本實(shí)施辦法要求，制定具體管理辦法。
(一)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為50%(其中，一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%)，繼續(xù)實(shí)施基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)政策。
(二)家庭賬戶(hù)門(mén)診統(tǒng)籌待遇。城鄉(xiāng)居民門(mén)診家庭賬戶(hù)每年按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%劃入，并通過(guò)參保登記時(shí)明確的家庭成員關(guān)系，可采取系統(tǒng)綁定的形式以戶(hù)為單位建立門(mén)診家庭賬戶(hù)，主要用于城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付，也可抵繳城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)。家庭賬戶(hù)余額不得提取現(xiàn)金和透支，結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用和繼承。
第二十條 門(mén)診特殊慢性病待遇。建立門(mén)診特殊慢性病統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一全市門(mén)診特殊慢性病病種數(shù)量、種類(lèi)和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)診特殊慢性病管理辦法另行制定。
第二十一條 住院醫(yī)療待遇。參保城鄉(xiāng)居民在一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)，住院所發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金住院補(bǔ)償時(shí)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例和最高累計(jì)支付限額。
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。每次住院都應(yīng)扣除相應(yīng)的起付線，但參保人一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)負(fù)擔(dān)起付線不超過(guò)1000元。
特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不設(shè)起付線。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。
按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)(包括異地急診入院)的參保人員按統(tǒng)籌地區(qū)相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的報(bào)銷(xiāo)比例降低10%，未按規(guī)定辦理手續(xù)的報(bào)銷(xiāo)比例降低20%。
按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療，自辦理之日起半年內(nèi)視同轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，半年后執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。
(三)最高累計(jì)支付限額。統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)年度最高累計(jì)支付限額為10萬(wàn)元。
第二十二條 生育醫(yī)療待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障符合國(guó)家、省、市計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療待遇，參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按相應(yīng)的住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。
第二十三條 大病保險(xiǎn)待遇。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元,在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為35萬(wàn)元，今后依據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和上級(jí)有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法另行制定。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三個(gè)目錄)規(guī)定。
(一)住院醫(yī)療中使用的甲類(lèi)藥品全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定的比例支付;使用乙類(lèi)藥品，個(gè)人需先自付10%后，再按照規(guī)定的比例支付;丙類(lèi)藥品按照省人社廳相關(guān)政策執(zhí)行。
(二)住院醫(yī)療中使用的甲類(lèi)診療項(xiàng)目和治療項(xiàng)目全額納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定的比例支付;200元以上乙類(lèi)、丙類(lèi)診療項(xiàng)目和治療項(xiàng)目，個(gè)人需先自付15%后，再按照規(guī)定的比例支付。
(三) 因病情需要，經(jīng)批準(zhǔn)參保人員使用的體內(nèi)置放材料、特殊一次性醫(yī)用材料實(shí)行報(bào)銷(xiāo)最高限價(jià)(具體按省里統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行)，在報(bào)銷(xiāo)最高限價(jià)以?xún)?nèi)的材料費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)15%后，再按照規(guī)定的比例支付，超出報(bào)銷(xiāo)最高限價(jià)以上的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的最高限額為：一級(jí)醫(yī)院每人每天10元，二級(jí)醫(yī)院20元，三級(jí)醫(yī)院25元，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算，高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由個(gè)人全額自付。
第七章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照有關(guān)政策規(guī)定與各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員進(jìn)行監(jiān)管和考核。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法按吉安市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《江西省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》(吉人社字〔2016〕150號(hào))規(guī)定執(zhí)行。
凡未與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的，不得開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不得發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算。
第二十六條 住院和規(guī)定項(xiàng)目?jī)?nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料需先經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理科室審批同意后(急診搶救可先用后批，但必須補(bǔ)辦審批手續(xù))方可使用，未經(jīng)審批同意的不予支付。
第二十七條 加強(qiáng)異地就醫(yī)管理。因本地醫(yī)療技術(shù)設(shè)備等條件限制，參保人員轉(zhuǎn)本市行政區(qū)域外就診的，需本地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具市外轉(zhuǎn)院證明，并經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，方可轉(zhuǎn)外就醫(yī)。
參保人員長(zhǎng)期在異地務(wù)工或隨子女親屬在異地長(zhǎng)期居住的，可辦理異地安置就醫(yī)手續(xù)，按規(guī)定享受相關(guān)醫(yī)療待遇。
參保人員因外出務(wù)工、旅游、探親等突發(fā)疾病需要在外出地急診就醫(yī)的，應(yīng)在就診后五個(gè)工作日內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。其醫(yī)療費(fèi)用按市外轉(zhuǎn)院就醫(yī)規(guī)定政策報(bào)銷(xiāo)。
異地就醫(yī)管理辦法另行制定。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上實(shí)現(xiàn)刷卡即時(shí)結(jié)算;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。
第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因異地安置、異地急診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等原因發(fā)生的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，或因急診搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，未實(shí)現(xiàn)刷卡即時(shí)結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)回參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。
第三十條 參保城鄉(xiāng)居民因突發(fā)疾病在門(mén)診搶救在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合計(jì)生政策視同參保期內(nèi)的新生兒經(jīng)搶救無(wú)效死亡所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保居民家屬持醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按視同住院報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。
第三十一條 參保居民因急診、緊急搶救在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，家屬應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延)告知參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其醫(yī)療費(fèi)用按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例支付。
第三十二條 參保居民因下列情況造成的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷、生育保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)因斗毆、酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等所致的;
(六)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
第八章 基金管理和監(jiān)督
第三十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的制度納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)設(shè)立賬戶(hù)，實(shí)行收支兩條線管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占挪用。
第三十四條 建立市級(jí)調(diào)劑金制度。各縣(市、區(qū))每年按本地上年基金總量的3%上繳風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，總額控制在當(dāng)年全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額的10%左右。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理使用辦法另行制定。
第三十五條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)等制度，保障參保人員市內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”和省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作順利開(kāi)展。
第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)�；鸬模扇松绮块T(mén)責(zé)令退回，并按規(guī)定處以罰金;情節(jié)嚴(yán)重的，終止服務(wù)協(xié)議;涉嫌違法犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)等相關(guān)部門(mén)處理。
第三十七條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。已經(jīng)支付的，予以追回，并暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，涉嫌違法犯罪的，移送公安機(jī)關(guān)處理。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第九章 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)
第三十九條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，參保居民門(mén)診及住院就診時(shí)，持社會(huì)保障卡(或醫(yī)�？�)、市民卡記帳醫(yī)療，實(shí)行全市 “一卡通”即時(shí)結(jié)算管理。同時(shí)，按照全省統(tǒng)一部署進(jìn)一步推進(jìn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)記賬醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”同步結(jié)算。
第四十條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以當(dāng)年6月30日之前參保人數(shù)為基數(shù)，原則上按每人每年不低于2元的標(biāo)準(zhǔn)安排專(zhuān)項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，具體標(biāo)準(zhǔn)由各縣(市、區(qū))自定，并由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算。市級(jí)財(cái)政安排市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌管理工作經(jīng)費(fèi)。
第四十一條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托居委會(huì)(村委會(huì))人員辦理參保續(xù)保工作給予相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)，列入同級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，不得在基金和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度工作經(jīng)費(fèi)中列支。同時(shí)，各地要加大財(cái)政投入力度，確保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)升級(jí)、維護(hù)及醫(yī)�？ㄖ谱鹘�(jīng)費(fèi)。
第四十二條 建立健全市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，按照參保人數(shù)一定比例合理確定工作人員總量�？稍谛姓�(社區(qū))設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)崗，采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方式，配備一名工作人員。其業(yè)務(wù)工作接受人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和監(jiān)督。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)一經(jīng)辦流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，為群眾提供規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。
第十章 附 則
第四十三條 市政府授權(quán)市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬\(yùn)行情況，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第四十四條 因自然災(zāi)害、重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)，由財(cái)政另行安排。
第四十五條 本辦法相關(guān)配套文件由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第四十六條 本辦法自2017年1月1日起施行。凡以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
