大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監(jiān)督。今天我們就一起來了解一下甘肅省2017年大病政策吧!
甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)
為進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)精神，結合我省實際，制定本實施方案。
一、總體目標
在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)基礎上開展城鄉(xiāng)居民大病保險，力爭用三年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，切實解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
(一)堅持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，最大限度提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。
(二)堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，支持承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用。
(三)堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和承辦商業(yè)保險機構共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監(jiān)管制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
(四)堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。在國家確定的原則下，結合我省具體實際，制定全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案，統(tǒng)籌規(guī)劃，整體布局，不斷探索創(chuàng)新，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
三、籌資機制
(一)籌資標準。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合)的參保(合)人員，2013年按照人均30元的標準統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補助資金的增加，籌資標準可適當調整。
(二)資金來源。由省級財政部門依據(jù)當年參保(合)人數(shù)，按統(tǒng)籌標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合財政補助資金中劃轉至省級財政大病保險資金帳戶，實行專帳管理。
(三)統(tǒng)籌層次和范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一報銷比例、統(tǒng)一實施方案”原則，享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務。在金昌、慶陽和定西三市試點基礎上，逐步過渡到全省范圍。
四、保障內容
(一)保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的所有參保(合)人員。
(二)保障范圍。參保(合)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保(合)人員個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病醫(yī)療保險起付標準的，給予再次報銷。下列情況不列入大病醫(yī)療保險資金補償范圍：
1.零售藥店購藥和門診(包含門診慢性病、門診特定項目等);
2.應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用;
3.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
4.超過省、市(州)價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準;
5.新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;
6.美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;
7.突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;
8.其他按國家規(guī)定需要自理的費用。
(三)保障水平。全省參保(合)的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負部分達到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負超過5000元的部分為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報銷50%;1-2萬元(含2萬元)報銷55%;2-5萬(含5萬)報銷60%;5萬元以上報銷65%。引導城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機構就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎上分別提高5%和10%比例進行補償。報銷額度上不封頂。按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險+醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費用實際報銷比例達到80%，救助對象住院費用實際報銷比例達到90%。
五、支付方式
(一)資金支付。將大病醫(yī)療保險資金的85%由省級財政根據(jù)相關部門的申請，分次直接劃轉到承辦商業(yè)保險機構賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經考核后結算。
(二)報銷方式。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構及時給予大病醫(yī)療保險費用的補償;單次住院合規(guī)的自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，承辦商業(yè)保險機構在結算年度末按分段報銷比例規(guī)定給予一次性補償。
1.定點醫(yī)院。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點醫(yī)院，大病保險不再另行增設定點醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險機構在定點醫(yī)院設立便民服務窗口，參保(合)患者出院時享受大病保險即時結算服務。
2.異地就醫(yī)。參保(合)患者需省外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉診規(guī)定辦理，同時，要告之參保地的承辦商業(yè)保險機構，所需費用由個人先行墊付，由承辦商業(yè)保險機構審核后報銷。
六、承辦方式
(一)確定承辦主體。由省醫(yī)改辦會同省衛(wèi)生、人力資源社會保障和財政部門通過公開招標方式，選定2家商業(yè)保險機構承辦全省大病保險工作。招標主要包括凈賠付率、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。中標保險機構以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
(二)規(guī)范招標程序。按照政府采購法規(guī)定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規(guī)范招標程序。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構要自愿參加，依法投標。
(三)實行合同管理。由省醫(yī)改辦與承辦商業(yè)保險機構簽署保險合同，合作期限原則不低于3年。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業(yè)保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保(合)人滿意度的考核制度，切實保障參保(合)人實際受益水平。
(四)建立風險調節(jié)和動態(tài)調整機制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機構合理運行成本及盈利后，仍有結余的，將結余部分納入大病保險資金帳戶，用于大病保險的風險調節(jié);試行期間，若發(fā)生超支，由商業(yè)保險機構的盈利彌補。確因政策性因素超支或結余的，可適當調整次年籌資標準。
(五)嚴格準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:
1.符合保監(jiān)會規(guī)定的經營健康保險的必備條件;
2.在中國境內經營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好市場信譽;
3.具備完善的服務網絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;
4.配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;
5.商業(yè)保險機構總公司同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務,并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;
6.能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。
(六)提升服務水平。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。經城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合經辦機構授權，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，參保(合)患者住院費用進入大病保險報銷范圍時，承辦機構的信息系統(tǒng)須自動顯示，并做好自動監(jiān)測預警和伴隨服務。發(fā)揮承辦商業(yè)保險機構全國網絡等優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結算等服務。做好基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接。與基本醫(yī)療保險協(xié)同推進支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
承辦商業(yè)保險機構要切實加強管理，控制風險，降低成本，提升效率，要完善服務流程和工作規(guī)范，簡化報銷手續(xù)，做到患者在定點醫(yī)院出院時及時結報。做好承辦區(qū)域數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，每月定期提供數(shù)據(jù)分析報告。鼓勵承辦商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產品。
七、加強監(jiān)管
(一)加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保(合)人權益。省醫(yī)改辦會同有關部門，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促承辦商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平，維護參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門做好市場準入和退出監(jiān)管，加強市場行為監(jiān)管，確保有序競爭，提升服務質量和水平。對承辦商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理，并按規(guī)定進行嚴格審計。
(二)強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務質量。醫(yī)療保險和新農合行政管理部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，探索建立第三方仲裁機制，因特殊檢查、使用昂貴藥品等產生糾紛時，由第三方仲裁機構依據(jù)臨床診療規(guī)范等相關規(guī)定仲裁，醫(yī)療機構和承辦商業(yè)保險機構應尊重仲裁結果。承辦商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用，探索建立并不斷完善第三方監(jiān)管機制和競爭談判機制，與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與承辦商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
八、實施步驟
(一)招標工作。本方案印發(fā)后一個月內，省醫(yī)改辦會同相關部門要完成大病醫(yī)療保險招投標、合同簽定等工作。承辦商業(yè)保險機構完成信息網絡、人員培訓、經辦服務能力建設等工作。
(二)啟動試點。2013年4月底前，在慶陽、金昌、定西3市啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作。
(三)總結經驗。2013年12月底前，由省醫(yī)改辦會同相關部門完成對3個試點市檢查驗收、評估和總結等工作。
(四)全面推開。3月底前，全省全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。
九、工作要求
(一)加強領導，精心組織。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，抓緊抓實。
(二)穩(wěn)妥推進，及時總結。各地、各部門要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進，重點探索大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、運行規(guī)范等。注意總結經驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各市州醫(yī)改領導小組要將年度報告報送省醫(yī)改領導小組辦公室、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源社會保障廳、民政廳、甘肅保監(jiān)局。
(三)統(tǒng)籌協(xié)調，密切協(xié)作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在醫(yī)改領導小組的領導下，建立由醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人力資源和社會保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調推進機制。省有關部門加強對城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導協(xié)調。衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調和服務作用,并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。市級醫(yī)改辦要會同相關部門每季度對承辦商業(yè)保險機構服務情況進行考核，重點考核承辦商業(yè)保險機構服務開展情況、資金使用情況、合同條款執(zhí)行情況、群眾滿意度等，考核結果上報省醫(yī)改辦。市級醫(yī)改辦定期考核結果同資金撥付掛鉤。具體考核細則另行制定。
(四)注重宣傳,加強引導。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
延伸閱讀：甘肅調整大病保險相關政策
2月8日，記者從全省民政工作會議上獲悉，今年，該廳將積極協(xié)調省衛(wèi)計委、省醫(yī)改辦，調整完善城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策，通過取消門診慢特病大病保險報銷上限、降低大病保險起付線等途徑，給予城鄉(xiāng)低保、特困對象等困難群體更多幫扶。同時，挖掘閑置社會資源發(fā)展養(yǎng)老服務機構，增加服務供給。
擬選3-5個縣區(qū)開展第三方認定救助對象試點
今年，省民政廳將按照省委、省政府“提高城鄉(xiāng)低保保障標準和補助水平、提高農村特困救助供養(yǎng)省級補助標準”有關要求，持續(xù)推進全省農村低保一、二類對象和農村特困供養(yǎng)人員實現(xiàn)收入上的“政策性脫貧”。積極協(xié)調省衛(wèi)計委、省醫(yī)改辦，調整完善城鄉(xiāng)居民大病保險相關政策，通過取消門診慢特病大病保險報銷上限、降低大病保險起付線等途徑，給予城鄉(xiāng)低保、特困對象等困難群體更多幫扶，努力緩解因病致貧返貧。
積極推進“互聯(lián)網+社會救助”行動，加快健全各級居民家庭經濟狀況信息核對平臺;省民政廳擬在全省選擇3-5個縣區(qū)，通過向社會購買服務的方式，開展第三方認定救助對象試點，為全省推行積累經驗。
年內建成老年人日間照料中心1200個
養(yǎng)老服務方面，推進覆蓋省級、所有市州和22個縣市區(qū)的養(yǎng)老服務信息平臺建設，打造包括全省養(yǎng)老服務網站、養(yǎng)老基礎信息管理系統(tǒng)和服務中心、數(shù)據(jù)中心、管理中心、應用中心、支撐中心在內的“一網一系統(tǒng)五中心”，努力形成以“12349”服務熱線、網站、手機APP客戶端、微信公眾號等為載體的居家養(yǎng)老服務網絡。省民政廳將設立全省養(yǎng)老服務指導中心，組建專業(yè)化團隊運營管理，指導各地的平臺建設和運營;資助納入平臺建設計劃的市縣進行場地改造，配備必要的健康監(jiān)測設備和為老服務用品，按照每年40萬元、20萬元的標準分別給予運營補助。
同時，重點支持老年人聚居的城市社區(qū)和大鄉(xiāng)大鎮(zhèn)、公路沿線、人口密集的農村社區(qū)建設養(yǎng)老設施，年內建成老年人日間照料中心1200個。挖掘閑置社會資源發(fā)展養(yǎng)老服務機構，積極整合利用閑置的醫(yī)院、學校、廠房、商業(yè)設施、農村集體用房等資源，特別是要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)劃調整后的辦公樓、事業(yè)單位改制后騰出的辦公用房，及黨政機關和企事業(yè)單位的培訓中心、療養(yǎng)院等，經過一定程序整合改造為養(yǎng)老機構或社區(qū)養(yǎng)老服務設施。
建立保障制度提高困境兒童分類保障水平
近年來，全省社會組織蓬勃發(fā)展、不斷壯大，截至2017年底，全省各級各類社會組織已達到27554家。我省今年將繼續(xù)加強社會組織監(jiān)管，加大社會組織年檢和執(zhí)法監(jiān)察力度，對連續(xù)兩年(含兩年以上)不參加年檢以及名存實亡的“僵尸型”社會組織進行整治，依法取締非法社會組織。探索建立社會組織異常名錄和“黑名單”，提高社會組織誠信度和公信力。
兒童關愛保障方面，積極會同有關部門加快健全信息管理、強制報告、應急處置、評估幫扶、監(jiān)護干預等制度機制，著力解決家庭監(jiān)護責任不到位，關愛服務體系不完善、救助保護機制不健全等問題。深入開展“合力監(jiān)護、相伴成長”關愛保護專項行動，努力做好農村留守兒童關愛保護工作，切實摸清人員底數(shù)、加快建立保障制度，嚴格落實有關要求，努力提高困境兒童分類保障水平。
