德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來看看相關(guān)細則吧!
德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則
第一章 總 則
第一條 為確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險順利實施，根據(jù)《德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》(德府函〔2016〕244號)(以下簡稱“《暫行辦法》”)，制定本實施細則。
第二條 除依法應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)的人員外，下列人員屬于本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)�！�)的參保對象:
(一)具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民(包括未在市外就讀學(xué)校所在地參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍學(xué)生)。
(二)未在原戶籍地或其它地參加基本醫(yī)療保險的下列人員：
1.駐本市中小學(xué)校、大中專(職)院校、特殊學(xué)校的市外戶籍學(xué)生，包含港、澳、臺籍學(xué)生;
2.持有居住證的市外戶籍居民。
(三)就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)、個體工商戶、靈活就業(yè)等中斷職工醫(yī)保的人員，以及享受城鎮(zhèn)職工退休待遇但未享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇的人員。
第三條 人社、發(fā)改、財政、衛(wèi)計、食品藥監(jiān)等部門應(yīng)按照各自職責(zé)共同做好居民醫(yī)保工作。
(一)市人社局主管全市居民醫(yī)保工作，制定全市居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃，加強對居民醫(yī)保工作的指導(dǎo)和督促檢查，健全和完善各項管理制度，組織編制居民醫(yī)保收支預(yù)算，會同財政等部門制定居民醫(yī)保政策調(diào)整方案和補助資金分配方案，會同財政部門建立居民醫(yī)�；痤A(yù)警機制和公共財政對居民醫(yī)�；鸬难a償機制。
(二)市社保局負責(zé)指導(dǎo)和督促縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展居民醫(yī)保參保繳費業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;會同市醫(yī)保局編制居民醫(yī)�；鹗杖腩A(yù)算草案，分解下達參保擴面和基金征收任務(wù)并進行考核;規(guī)范居民醫(yī)保參保登記、基金征收與稽核、個人權(quán)益記錄等業(yè)務(wù)流程，建立健全內(nèi)控制度;會同市醫(yī)保局、市財政局做好財政補助資金的結(jié)算工作。
(三)市醫(yī)保局負責(zé)指導(dǎo)和督促縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展居民醫(yī)保待遇審核支付和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作;會同市社保局編制居民醫(yī)�；鹬С鲱A(yù)算草案，制定居民醫(yī)�；鹬С龇纸夥桨负蛥f(xié)議管理定點醫(yī)院總額控制指標分配方案;規(guī)范居民醫(yī)保待遇審核支付、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等業(yè)務(wù)流程，建立健全內(nèi)控制度;組織開展醫(yī)藥機構(gòu)定點評估，按協(xié)議管理關(guān)系與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，審核結(jié)算醫(yī)療費用，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施監(jiān)督管理和考核;受理咨詢和舉報;配合市社保局、市財政局做好財政補助資金的結(jié)算工作;負責(zé)省異地結(jié)算平臺費用的結(jié)算;開展基金收入與支出核算、劃撥，編制上報基金預(yù)決算、財務(wù)和統(tǒng)計報表;對大病保險、補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進行管理和考核。
(四)市社會保障信息中心負責(zé)全市居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理工作，構(gòu)建覆蓋市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))及定點醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò);負責(zé)全市居民醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的安全管理與維護;負責(zé)社會保障卡的發(fā)放和管理。
(五)縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保登記、擴面、醫(yī)保費征收、財政補助資金申請、基金上解、基金管理、個人繳費記錄建立與管理、參保信息變更審核、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷、內(nèi)控管理、查詢和舉報受理、編制上報基金征收財務(wù)和統(tǒng)計報表，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心(以下簡稱“勞動保障服務(wù)中心”)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作進行指導(dǎo)和督促考核。
(六)縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)管理范圍內(nèi)的居民醫(yī)保待遇審核(包括異地就醫(yī)現(xiàn)金結(jié)算費用)、基金管理、內(nèi)控管理、咨詢和舉報受理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作;制定協(xié)議管理定點醫(yī)院總額控制指標分配方案;開展基金收入與支出核算，編制上報基金財務(wù)和統(tǒng)計報表;組織開展醫(yī)藥機構(gòu)定點評估，按協(xié)議管理關(guān)系與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，審核結(jié)算醫(yī)療費用，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施監(jiān)督管理和考核;配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好財政補助資金的申請，并對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心的業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作進行指導(dǎo)和督促考核。
(七)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心負責(zé)開展參保資源的調(diào)查和管理，做好參保居民及特殊人群參保信息收集上傳，實行動態(tài)管理。對參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷等進行核實，將有關(guān)信息錄入居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng);打印發(fā)放繳費通知單，組織開展居民醫(yī)保費征收，基金監(jiān)管;受理個人醫(yī)療費用報銷;歸檔保存轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息變更、保險關(guān)系注銷等業(yè)務(wù)檔案資料;開展政策宣傳、受理咨詢和舉報、開展有關(guān)情況公示等工作。
村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)站(以下簡稱“勞動保障服務(wù)站”)受鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心委托代辦居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，具體負責(zé)居民醫(yī)保參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)所需資料的收集、初核與上報，有條件的勞動保障服務(wù)站可將有關(guān)信息錄入居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，打印繳費通知單;發(fā)放有關(guān)資料，通知并組織參保人員按時參保繳費、辦理續(xù)保，受理個人醫(yī)療費用報銷;協(xié)助做好宣傳解釋、情況公示等工作。
(八)中小學(xué)校、大中專(職)院校負責(zé)本校在校學(xué)生參保登記工作，對參保登記、參保信息變更、保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、保險關(guān)系注銷等進行收集、校驗和上傳，有條件的可直接錄入居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng);負責(zé)本校學(xué)生醫(yī)保費代收，并按規(guī)定將代收的醫(yī)保費及時存入居民社會保險基金收入戶;代理個人醫(yī)療費用報銷;歸檔保存本校學(xué)生參保繳費、信息變更、保險關(guān)系注銷等業(yè)務(wù)檔案資料;開展政策宣傳和有關(guān)情況公示等工作。
(九)財政部門負責(zé)社會保障基金財政專戶管理，按規(guī)定將居民醫(yī)保政府補助資金和對特殊人群個人繳費部分的資助納入同級財政預(yù)算，并按時撥付到位;會同相關(guān)部門加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查;建立居民醫(yī)保基金預(yù)警機制和公共財政對居民醫(yī)保基金的補償機制。
(十)民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門分別負責(zé)特殊困難人員(城鎮(zhèn)“三無”人員和農(nóng)村“五保”對象)、重點優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未滿18周歲的未成年人、1-4級殘疾人、計劃生育特別扶助對象、被征地人員、建檔立卡貧困人口、“5.12”地震遇難學(xué)生家長、見義勇為犧牲人員直系供養(yǎng)親屬等特殊人群的認定，組織特殊人群參保，按規(guī)定向財政申請代繳補助資金，并劃入同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)居民社會保險基金收入戶。
(十一)審計部門負責(zé)對居民醫(yī)�；疬M行審計監(jiān)督。
(十二)衛(wèi)計、食品藥監(jiān)部門負責(zé)對醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)督管理、規(guī)范其醫(yī)藥服務(wù)行為。
(十三)教育部門負責(zé)組織和督促學(xué)校開展在校學(xué)生參保繳費工作。
(十四)公安部門負責(zé)對涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的行為進行查處。
第二章 參保登記與繳費
第四條 城鄉(xiāng)居民(含在校學(xué)生)應(yīng)在每年9月1日至12月31日集中辦理下一年度參保繳費手續(xù)，未及時在參保繳費集中辦理期參保繳費的居民可在次年內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)。
(一)在參保繳費集中辦理期內(nèi)參保的，按以下方式辦理參保繳費。
1.具有我市戶籍的居民應(yīng)以戶為單位(指戶口簿上登記的全部家庭成員，學(xué)生除外)選擇同一個檔次繳費標準，在戶籍地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續(xù)。參保登記時，應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》，并提供戶口簿(原件)、身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。
2.持居住證的人員，在居住地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續(xù)。參保登記時，應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》，并提供居住證(原件)、身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。
3.中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生(不包括非全日制、在職教育學(xué)習(xí)的人員)由所在學(xué)校統(tǒng)一組織、造冊辦理參保繳費。
托幼機構(gòu)學(xué)齡前兒童參保組織方式由縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)根據(jù)實際情況確定。
4.特殊人群人員分別由民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門統(tǒng)一組織、分類造冊辦理參保繳費。
“5.12”地震遇難學(xué)生家長參加居民醫(yī)保的繳費檔次和補助標準由有關(guān)縣(市、區(qū))根據(jù)實際確定。
(二)未在參保繳費集中辦理期參保繳費的人員，在戶籍地或居住地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費手續(xù)。參保時應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費登記表》，并提供戶口簿或居住證(原件)、身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。屬特殊人群的人員，還應(yīng)提供以下資料：
1.城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象提供民政部門出具的低保金領(lǐng)取證(復(fù)印件)，特殊困難人員、重點優(yōu)撫對象、低收入家庭成員提供民政部門出具的認定材料;
2.1-4級殘疾人提供殘聯(lián)出具的《殘疾證》(復(fù)印件);
3.建檔立卡貧困人口提供扶貧移民部門出具的認定材料;
4.計生特別扶持對象提供衛(wèi)計部門出具的《計劃生育特別扶助證》(復(fù)印件);
5.被征地人員提供國土部門出具的認定材料;
6.見義勇為犧牲人員直系供養(yǎng)親屬提供綜治部門出具的認定材料。
第五條 居民醫(yī)保參保信息按以下程序辦理登記、審核和確認。
(一)參保信息的登記、初核和復(fù)核
1.對在戶籍地或居住地所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理參保登記的，由勞動保障服務(wù)站或勞動保障服務(wù)中心核實后及時將參保信息錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。
2.對中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生的參保信息，由所在學(xué)校逐一核對，并按規(guī)定格式和內(nèi)容向所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送參保登記資料(附電子文檔)。有條件的學(xué)校可在核實后將參保信息直接錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。
3.民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治等部門應(yīng)分類建立特殊人群臺賬，做好特殊人群參保信息的收集，實行動態(tài)管理，于每年8月20日前通過電子文檔向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供特殊人群參�；麅�。
(二)參保信息的審核與確認
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心、各類學(xué)校、相關(guān)部門上傳的參保人員信息進行審核確認。對參保信息有誤的，應(yīng)及時反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心、學(xué)校等相關(guān)部門核實。對相關(guān)部門提供的特殊人群參保信息，遵循補助就高原則，按民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧移民、教育、綜治的順序進行比對，逐一剔除重復(fù)信息，比對核實后及時反饋相關(guān)部門作為申請補助資金的依據(jù)。
第六條 當(dāng)年8月1日至次年7月30日個人繳費補助條件發(fā)生變化的特殊人群人員，以及新增的特殊人群人員按以下辦法管理和享受個人繳費補助。
(一)已參保的特殊人群人員個人繳費補助條件發(fā)生變化的，于次年7月31日相應(yīng)調(diào)整補助標準。
(二)對新確認符合個人繳費補助條件而未參保的，村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心指導(dǎo)幫助其及時參保。
(三)對新確認符合個人繳費補助條件且已由個人按選擇檔次標準全額繳納了醫(yī)保費的，由本人或受托人持參保人員身份證及復(fù)印件、相關(guān)部門出具的認定材料和醫(yī)保費繳費收據(jù)向所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心申請。經(jīng)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心核實，并根據(jù)個人繳費補助相應(yīng)標準、個人實際繳費檔次造冊，統(tǒng)一報民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門審核確認后，向財政部門申請補助資金。財政部門應(yīng)及時將補助資金劃撥到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)通過銀行代發(fā)的方式補助給個人。
上述(二)、(三)款人員參保后，經(jīng)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心核實后，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)加注標識，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇。
第七條 參保人員的姓名、身份證號碼、就業(yè)失業(yè)狀況、生存狀況、銀行賬號、特殊人群類型、在校情況、戶籍所在地址、居住地址、聯(lián)系電話等信息之一發(fā)生變更時，本人或受托人應(yīng)及時持相關(guān)證件和材料到村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心辦理變更登記手續(xù)，并填寫《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險變更登記表》。村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心、學(xué)校應(yīng)對參保人員的變更信息進行核實，并及時錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，于當(dāng)月上傳(報送)給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時完成審核確認工作。
第八條 參保居民實行按年度一次性繳費，繳費后不得變更當(dāng)年繳費檔次。當(dāng)年未申報繳費檔次的，按上年度繳費檔次辦理參保繳費。
第九條 符合《暫行辦法》第九條第(二)、(三)款規(guī)定的特殊人群，可自主選擇繳費檔次。無論選擇何種檔次參保繳費，財政代繳補助標準不變，財政補助后的差額部分由個人繳納。
第十條 特殊人群人員在用人單位就業(yè)的，用人單位應(yīng)依法為其參加城鎮(zhèn)職工社會保險，單位和職工共同繳納社會保險費，本人停止享受居民醫(yī)保個人繳費財政補助。如果與用人單位終止或解除勞動關(guān)系并參加居民醫(yī)保后，符合補助條件的可按規(guī)定享受個人繳費財政補助。
第十一條 在待遇享受期生效前因就業(yè)、服兵役、戶籍遷出或注銷等原因，參保居民可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請退還預(yù)繳的居民醫(yī)保費。其它情形所繳納的居民醫(yī)保費不予退還。
第十二條 居民醫(yī)保個人繳費逐步實行銀行代扣代繳。
(一)銀行代扣�？h(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與銀行簽訂醫(yī)保費代扣代繳合作協(xié)議;參保居民與銀行簽訂醫(yī)保費代扣代繳協(xié)議，并在繳費截止日前將應(yīng)繳的醫(yī)保費足額存入指定賬戶�？h(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在每年9月至12月逐月生成銀行代扣明細數(shù)據(jù)，并傳遞至合作金融機構(gòu)。金融機構(gòu)根據(jù)代扣明細數(shù)據(jù)從參保居民指定的銀行賬戶上足額劃扣醫(yī)保費(不足額不扣款)，并在扣款后的3個工作日內(nèi)將醫(yī)保費轉(zhuǎn)入社會保險經(jīng)辦機構(gòu)居民社會保險基金收入戶，同時將扣款結(jié)果和資金到賬憑證移交給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核對無誤后，應(yīng)將扣款結(jié)果數(shù)據(jù)導(dǎo)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，并進行到賬確認，建立個人繳費記錄。
(二)銀行代收。暫未簽訂銀行代扣協(xié)議的參保居民，本人或受托人可到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站領(lǐng)取《繳費通知單》，憑《繳費通知單》到協(xié)議銀行一次性足額繳納居民醫(yī)保費。協(xié)議銀行收到居民繳納的醫(yī)保費后，向居民出具收款憑據(jù)并在《繳費通知單》上加蓋“現(xiàn)金收訖”印章。協(xié)議銀行定期將收到的居民醫(yī)保費轉(zhuǎn)入社會保險經(jīng)辦機構(gòu)居民社會保險金基金收入戶，同時將加蓋印章的紙質(zhì)繳費明細數(shù)據(jù)清單移交給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核對無誤后，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進行到賬確認，并建立個人繳費記錄。
(三)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將未繳費和銀行代扣不成功的人員名單通知所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心，并通過村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站等渠道，以短信等形式通知參保人員，提醒居民及時繳費。
第三章 醫(yī)療保險待遇
第十三條 符合支付范圍的藥品、診療項目、衛(wèi)生材料費用，超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц稑藴实模青l(xiāng)居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц叮陀谥Ц稑藴实牟糠謸�(jù)實納入支付范圍，其中：
(一)《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中規(guī)定的甲類藥品費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷支付范圍;乙類藥品費用由個人按規(guī)定比例先行負擔(dān)后再納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。
參保患者由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的，因序貫治療使用的藥品不受醫(yī)院等級限制。
(二)診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報銷范圍按市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委、市發(fā)改委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理辦法》(德人社〔2016〕131號)執(zhí)行。
第十四條 有下列情形之一的參保居民，其待遇享受期按以下規(guī)定執(zhí)行。
(一)續(xù)保居民在當(dāng)年3月31日前接續(xù)上年度居民醫(yī)保關(guān)系的，其待遇享受期為當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日。
(二)下列人員自取得相關(guān)證件或相關(guān)情形出現(xiàn)后3個月內(nèi)參保繳費的，其醫(yī)療待遇享受期為參保繳費的次月1日至12月31日：
1.新取得我市戶籍的;
2.新持有居住證的;
3.退出現(xiàn)役的;
4.刑滿釋放的;
5.中斷職工醫(yī)保的。
(三)新出生嬰兒自出生之日起3個月內(nèi)參保繳費的，或當(dāng)年10月1日以后出生跨年度參保，并在補繳出生年度的居民醫(yī)保費后，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。
本條(一)、(二)、(三)款所列人員超過3個月參保(續(xù)保)繳費的，其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費的次月1日至當(dāng)年12月31日;住院待遇從參保繳費的次月起滿6個月后享受。
第十五條 參保居民住院醫(yī)療費用按照以下辦法報銷。
(一)報銷金額=(符合居民醫(yī)保支付范圍的費用-起付標準)×報銷比例。
1.符合居民醫(yī)保支付范圍的費用=住院總費用-自費費用-乙類費用×乙類費用先行自付比例;
2.住院總費用指當(dāng)次住院實際發(fā)生的藥品、檢查、檢驗、治療、床位、材料、手術(shù)、麻醉、護理等費用;
3.自費費用包括基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品費用，不予支付的診療項目、衛(wèi)生材料和服務(wù)設(shè)施費用，超出藥品、診療項目、衛(wèi)生材料和服務(wù)設(shè)施最高支付限價的費用;
4.乙類費用包括乙類藥品、部分支付的診療項目、衛(wèi)生材料費用;
5.居民醫(yī)保乙類費用先行自付比例為20%。
(二)起付標準是指參�；颊弋�(dāng)次住院實際發(fā)生的符合居民醫(yī)保支付范圍的費用，在居民醫(yī)�；饒箐N前，應(yīng)由個人先行負擔(dān)的費用。起付標準按《暫行辦法》第十六條規(guī)定執(zhí)行。
(三)報銷比例按《暫行辦法》第十六條規(guī)定執(zhí)行。
上述公式計算的報銷金額按照《暫行辦法》第二十一條的規(guī)定受當(dāng)年度居民醫(yī)保年度封頂金額的限制。
跨年度連續(xù)住院的，按照費用實際發(fā)生日期分別計入發(fā)生年度，起付標準按入院時標準計算1次，報銷比例按出院時政策規(guī)定執(zhí)行。
住院期間如遇居民醫(yī)保政策調(diào)整，居民醫(yī)保支付范圍按費用發(fā)生時政策規(guī)定執(zhí)行，起付標準按入院時標準計算，報銷比例按出院時政策規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 參�；颊咧鸺夀D(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診在7日內(nèi)轉(zhuǎn)入接診醫(yī)院的，在起付標準和報銷比例上給予如下優(yōu)惠。
(一)由下級定點醫(yī)院逐級轉(zhuǎn)往上級定點醫(yī)院的，在上一級醫(yī)院的住院起付金額只負擔(dān)兩個醫(yī)院的差額部分;由上級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往下級定點醫(yī)院的，起付金額只按所住最高級別定點醫(yī)院標準負擔(dān)。
(二)從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)二級醫(yī)院的，二級醫(yī)院的當(dāng)次住院費用報銷比例在現(xiàn)行政策標準上提高3個百分點;從三級、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)一級或未定級醫(yī)院的，一級或未定級醫(yī)院的當(dāng)次住院費用報銷比例在現(xiàn)行政策標準上提高5個百分點。
第十七條 參保居民門診特殊疾病認定、診療范圍、費用報銷比例和限額按市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》(德人社〔2016〕130號)規(guī)定執(zhí)行。
第十八條 參保居民普通門診費、一般診療費、門診診查費的支付范圍、費用結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)管理等按市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法》(德人社〔2016〕128號)規(guī)定執(zhí)行。
第十九條 參保人員在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)，且符合人口與計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定，應(yīng)報銷金額低于住院分娩報銷限額的，按規(guī)定報銷;應(yīng)報銷金額高于住院分娩報銷限額的，按住院分娩報銷限額支付。
(一)《暫行辦法》中所指的剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征參照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》(2014)確定。
(二)《暫行辦法》中所指的分娩嚴重并發(fā)癥，包括羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤滯留等。
第二十條 門診特定項目的醫(yī)療費用按以下規(guī)定執(zhí)行。
(一)家庭病床治療費用是指符合市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《德陽市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》(德人社〔2016〕127號)規(guī)定的費用。
(二)院前必需的檢查和治療費用是指收治醫(yī)院開具入院證前72小時至入院期間發(fā)生的，且與當(dāng)次住院第一診斷直接相關(guān)的檢查和治療費用。
(三)日間手術(shù)費用是指符合市人社局、市財政局、市衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于將日間手術(shù)管理費用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的通知》(德人社〔2016〕129號)規(guī)定的費用。
第二十一條 《暫行辦法》第二十三條規(guī)定的居民醫(yī)保基金不予支付的情形還包括以下內(nèi)容。
(一)掛床住院、不符合入院指征住院，或醫(yī)院確定應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院的。
(二)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核認定為過度檢查、治療、用藥的。
(三)已享受異地基本醫(yī)療保險待遇的。
(四)取放節(jié)育器，實施人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、絕育或復(fù)通手術(shù)的。
(五)治療和預(yù)防流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩的。
第二十二條 建檔立卡貧困人口的有關(guān)醫(yī)療待遇按市衛(wèi)計委、市人社局、市財政局、市扶貧移民辦《關(guān)于做好國家扶貧攻堅驗收醫(yī)療保障工作的緊急通知》(德市衛(wèi)辦〔2016〕185號)要求執(zhí)行。
第四章 醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算管理
第二十三條 按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進行整合作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并按照市人社局《關(guān)于加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》(德人社辦〔2016〕370號)管理。
第二十四條 參�；颊咴诒臼邪l(fā)生的住院醫(yī)療費用，除不能排除第三人責(zé)任或不能排除工傷的，均應(yīng)通過醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由居民醫(yī)�；鹬Ц兜牟糠�，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按應(yīng)撥付額的10%暫留服務(wù)質(zhì)量保證金，并與信譽等級掛鉤。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果兌付。
第二十五條 參�；颊叱鲈盒枰獛幍模毙圆〔坏贸^3天劑量，其他疾病一般不得超過7天劑量。
第二十六條 在異地長期居住、務(wù)工的人員是指在我市行政區(qū)域外連續(xù)居住或務(wù)工6個月以上的人員。上述人員在參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)后，其醫(yī)療待遇按《暫行辦法》第十六條規(guī)定執(zhí)行。
上述人員需要在常住地外就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個工作日內(nèi)通過電話、傳真、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等方式向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
異地長期居住、務(wù)工的人員回市內(nèi)并在撤銷異地就醫(yī)備案后，住院和特殊疾病門診費用方能與我市定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算。
第二十七條 市內(nèi)居住的參保患者在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院治療的，經(jīng)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其住院醫(yī)療費用可通過異地結(jié)算平臺即時結(jié)算。需要再次轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)再次備案。
(一)市外探親、旅游等因急診就醫(yī)的，可在入院后5個工作日內(nèi)通過電話、傳真、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等方式備案。
(二)受我市醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院前辦理異地就醫(yī)臨時備案登記。
第二十八條 異地住院因不具備即時結(jié)算條件而使用現(xiàn)金結(jié)算的，由參保居民憑出院證、有效醫(yī)療費用票據(jù)、住院費用清單、檢查檢驗報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍(居住)所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
不具備即時結(jié)算條件的情形包括：
(一)尚未辦理社會保障卡的，或社會保障卡遺失、損壞且已辦理了掛失補辦手續(xù)的。
(二)就醫(yī)定點醫(yī)院尚未聯(lián)入異地結(jié)算平臺的。
第二十九條 參�；颊呔歪t(yī)發(fā)生符合規(guī)定的院前檢查治療費用、住院期間外院檢查費用，在參保患者出院后，由本人或受托人憑有效發(fā)票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍(居住)所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
第三十條 門診特殊疾病參�；颊咴诋惖鼐歪t(yī)購藥因不具備即時結(jié)算條件而使用現(xiàn)金結(jié)算的，憑有效就醫(yī)購藥發(fā)票、費用清單、處方、檢查檢驗報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行及賬號到戶籍(居住)所在村(社區(qū))勞動保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障服務(wù)中心或參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。
門診特殊疾病每年的費用可分2次集中報銷，其中甲類、丁類門診特殊疾病享受人員不受報銷次數(shù)的限制。
門診特殊疾病費用報銷由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)于每月上旬集中受理。
第五章 大病保險和補充醫(yī)療保險
第三十一條 原城鎮(zhèn)居民大病保險和農(nóng)村居民大病保險整合為城鄉(xiāng)居民大病保險，城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇標準由市人社局、財政局、衛(wèi)計委測算論證后，報市政府批準后執(zhí)行。2017年城鄉(xiāng)居民大病保險為選擇一檔繳費的參保人員按每人17元籌資，為選擇二檔繳費的參保人員按每人24元籌資，起付標準為一檔8000元、二檔10000元，報銷比例比照原城鎮(zhèn)居民大病保險政策執(zhí)行。
第三十二條 參保居民可自愿參加城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險保障范圍、起付標準、報銷比例、封頂金額等由市人社局、財政局測算論證后，報市政府批準后執(zhí)行。2017年城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險繳費標準為：成人每人每年60元，學(xué)生和18周歲以下未成年人每人每年25元。城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險保障范圍、起付標準、報銷比例、封頂金額等暫比照原城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 附則
第三十三條 原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合已認定的門診特殊疾病享受人員納入居民醫(yī)保門診特殊疾病人群管理，其待遇享受標準按照《暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第三十四條 《暫行辦法》中的特殊人群，是指集中辦理參保登記當(dāng)年7月31日符合享受個人繳費補助條件的人員;《暫行辦法》中的老年人，是指集中辦理參保登記當(dāng)年12月31日前已滿60周歲的人員;《暫行辦法》中的未成年人，是指集中辦理參保登記當(dāng)年12月31日未滿18周歲的人員。
第三十五條 《暫行辦法》第八條中有關(guān)“未滿18周歲的未成年人和中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生按第一檔標準繳費”、第十五條“在校學(xué)生按第二檔待遇標準享受醫(yī)療待遇”的規(guī)定，不適用于就讀研究生及以上學(xué)歷、非全日制、在職教育學(xué)習(xí)的人員。
第三十六條 原新農(nóng)合家庭帳戶結(jié)余資金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)劃入居民個人社會保障卡，用于支付家庭成員門診和住院費用的個人負擔(dān)部分。
第三十七條 《德陽市兒童白血病救治工作實施方案》(德市衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕389號)、《關(guān)于開展兒童先天性心臟病救治工作的實施方案》(德市民〔2012〕203號)、《關(guān)于開展聽障兒童專項救助活動的通知》(德殘發(fā)〔2015〕44號)適用于居民醫(yī)保參保人員。
第三十八條 2017年12月31日及以前，參保患者發(fā)生的未結(jié)算的住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參�；颊甙础稌盒修k法》第二檔待遇標準報銷，原新農(nóng)合參保患者按《暫行辦法》第一檔待遇標準報銷;2017年1月1日起發(fā)生的住院費用，按2017年所選擇的參保繳費檔次待遇標準報銷。
第三十九條 本實施細則涉及的各類業(yè)務(wù)經(jīng)辦表格，由市社保局、市醫(yī)保局統(tǒng)一制定。
第四十條 縣(市、區(qū))和德陽經(jīng)開區(qū)可結(jié)合工作實際制定參保繳費操作辦法。
第四十一條 本實施細則由市人社局負責(zé)解釋，與《暫行辦法》一并施行，有效期兩年。
