江蘇醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體有哪些呢?大家對(duì)此有何了解呢?今天我們就一起來(lái)了解一下相關(guān)內(nèi)容吧!
江蘇省政府出臺(tái)了關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六個(gè)統(tǒng)一”，統(tǒng)一后由人力資源和社會(huì)保障部門承擔(dān)行政管理職能。各市、縣(市、區(qū))在2017年6月底前完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合后，從2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
整合后有啥新變化
起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額將逐步統(tǒng)一
制度整合不會(huì)降低現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷水平
整合的消息一經(jīng)傳出，不少讀者肯定會(huì)關(guān)心，兩項(xiàng)制度整合后，參保人員的醫(yī)保待遇是否會(huì)受到影響?《實(shí)施意見》明確，制度整合不損害參保人員利益，不降低現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷水平。在此基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。
此外，本次整合還將在完善門診統(tǒng)籌、整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等方面展開動(dòng)作。完善門診統(tǒng)籌主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。推動(dòng)兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)和大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行不同的醫(yī)保目錄。新農(nóng)合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而我省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬(wàn)多種藥品�！秾�(shí)施意見》統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，明確支付范圍。
2~3年內(nèi)逐步過渡到同一繳費(fèi)水平
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助�！秾�(shí)施意見》還要求整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
根據(jù)《實(shí)施意見》，對(duì)于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
據(jù)悉，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，中小學(xué)生和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定給予資助。
長(zhǎng)期以來(lái)，新農(nóng)合和居民醫(yī)保實(shí)行縣(區(qū))級(jí)統(tǒng)籌，各地財(cái)力不同，參保人員的待遇享受也有差異。整合后，我省要求各設(shè)區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。
整合后有啥大利好
覆蓋5100多萬(wàn)江蘇人，整合后可避免重復(fù)參保
覆蓋范圍超過98%，可避免重復(fù)待遇享受現(xiàn)象
記者了解到，目前國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工醫(yī)保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。據(jù)悉，截至2015年底，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員合計(jì)5168萬(wàn)人，覆蓋范圍超過98%。
以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門管理，人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合，制度間相對(duì)獨(dú)立，缺乏銜接與協(xié)調(diào)，一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后，往往還會(huì)在老家參加一份新農(nóng)合。制度整合后，現(xiàn)有兩項(xiàng)制度經(jīng)辦和信息系統(tǒng)也將整合，可有效避免重復(fù)參保、重復(fù)待遇享受現(xiàn)象。
有利于提高醫(yī)�；鸸矟�(jì)能力
根據(jù)《實(shí)施意見》，加快醫(yī)保制度整合的同時(shí)，我省還將進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)。全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。今年實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
其實(shí)，我省在2010年就開始探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。目前蘇州、常州、泰州、南通市等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)兩種制度的完全統(tǒng)一。首批實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的靖江市人社局副局長(zhǎng)趙亞平介紹，整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，公平享受醫(yī)保保障權(quán)益。省級(jí)層面進(jìn)一步整合兩項(xiàng)制度后，對(duì)于避免醫(yī)保制度碎片化，提高醫(yī)�；鸬墓矟�(jì)能力，讓廣大參保人員特別是幾千萬(wàn)新農(nóng)合參保人員同享異地就醫(yī)等便利政策都有積極意義。
江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見
蘇政發(fā)〔2016〕178號(hào)
各市、縣(市、區(qū))人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào))精神，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)全民醫(yī)保體系建設(shè)，深化綜合醫(yī)改試點(diǎn)，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
認(rèn)真系列重要講話特別是視察江蘇重要講話精神，落實(shí)國(guó)家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改試點(diǎn)重要內(nèi)容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.積極穩(wěn)妥、有序推進(jìn)。積極做好管理體制調(diào)整、醫(yī)保政策完善、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化等工作，穩(wěn)步推進(jìn)制度整合。加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見。堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要以實(shí)施全民參保計(jì)劃為抓手，進(jìn)一步完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，統(tǒng)一并合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人與政府分擔(dān)比例。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2-3年時(shí)間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，中小學(xué)生和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定給予資助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)和續(xù)保方式。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
各設(shè)區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。按照整合后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見百科。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，基金支付比例原則上不低于50%
嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費(fèi)檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，有效減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推動(dòng)兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)和大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄，明確支付范圍。按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制，并負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省級(jí)管理機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。
(六)統(tǒng)一基金管理。
合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。合并前，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對(duì)基金進(jìn)行清算，對(duì)基金的結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進(jìn)行審計(jì)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見�；皙�(dú)立核算、專戶管理，基金預(yù)算由同級(jí)政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率�；甬�(dāng)年結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控。加強(qiáng)基金監(jiān)督和審計(jì)，強(qiáng)化預(yù)決算管理，嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確�；鸢踩暾�、平穩(wěn)運(yùn)行。
三、理順管理體制
(一)統(tǒng)一行政管理。
整合各級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責(zé)，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，由人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)，會(huì)同有關(guān)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作。
(二)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，按照“編隨事走、人隨編走”原則，將衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)等，整體移交人力資源社會(huì)保障部門，實(shí)行基本醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。
(三)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
完善管理運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理服務(wù)效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)建立競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)辦機(jī)制，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，要深化探索創(chuàng)新并加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)管。繼續(xù)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。
(四)建立醫(yī)保管理會(huì)商機(jī)制。
各地要發(fā)揮多部門優(yōu)勢(shì)，由人力資源社會(huì)保障部門牽頭，衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等部門參與，建立會(huì)商機(jī)制，共同研究醫(yī)�；鹬Ц逗歪t(yī)保服務(wù)目錄、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等，聯(lián)動(dòng)制定相關(guān)政策措施。各級(jí)深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要定期研究基本醫(yī)保重要政策，統(tǒng)籌政策制定和調(diào)整，強(qiáng)化各項(xiàng)政策銜接，協(xié)調(diào)解決矛盾問題。
四、深化醫(yī)保支付方式改革
(一)完善支付方式。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見百科。在總結(jié)完善的基礎(chǔ)上推廣病種分值結(jié)算辦法，重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)
全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。到2017年，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
(二)健全醫(yī)保談判機(jī)制。
完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，合理確定年度總額控制指標(biāo)、醫(yī)藥費(fèi)用付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時(shí)間等。加強(qiáng)醫(yī)保支付政策與醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整和藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)等的銜接，制定合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
三)加強(qiáng)醫(yī)保與醫(yī)療改革協(xié)同。
積極發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，通過制定差別化的支付政策等措施，促進(jìn)醫(yī)保支付政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和符合分級(jí)診療制度的就醫(yī)人員傾斜，支持參保居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。對(duì)未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的，可適當(dāng)提高個(gè)人自負(fù)比例。積極探索結(jié)合門診統(tǒng)籌建立基層首診、按人頭付費(fèi)的改革，并與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有效銜接，通過購(gòu)買服務(wù)與支付方式的有效結(jié)合，促進(jìn)疾病預(yù)防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例達(dá)60%以上，支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)�；疬_(dá)當(dāng)年籌資總額的30%以上。
五、提升經(jīng)辦服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，同步提升城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌、核算層次。各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌，逐步實(shí)行基金設(shè)區(qū)市統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一管理。暫不具備基金統(tǒng)收統(tǒng)支條件的設(shè)區(qū)市，可先建立市級(jí)調(diào)劑金制度。加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，調(diào)動(dòng)各縣(市、區(qū))政府及經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。
(二)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。
借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強(qiáng)化電子社保的應(yīng)用，改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)手段和管理辦法，簡(jiǎn)化和優(yōu)化服務(wù)流程。健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保制度在繳費(fèi)年限、待遇享受等方面的銜接，實(shí)現(xiàn)保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。推動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算合作機(jī)制和異地就醫(yī)協(xié)管機(jī)制。完善政府投入機(jī)制，保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常管理和運(yùn)行。
(三)完善信息系統(tǒng)。
整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見。依據(jù)國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、疾病名稱與編碼等標(biāo)準(zhǔn)�；谡畔①Y源共享交換平臺(tái)，統(tǒng)一各類醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、居民健康、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同與信息共享，強(qiáng)化信息安全與患者信息隱私保護(hù)。
(四)健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，拓展基層人力資源社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)功能。縣級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)基層服務(wù)平臺(tái)的指導(dǎo)和醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的培訓(xùn)，做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。探索建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機(jī)制。
(五)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，實(shí)施醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理檢查、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
六、確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
各地、各部門要把整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為實(shí)施民生共享戰(zhàn)略、深化綜合醫(yī)改試點(diǎn)的一項(xiàng)重要任務(wù)，精心組織實(shí)施，扎實(shí)有序推進(jìn)。省政府成立由分管副省長(zhǎng)任組長(zhǎng)，省人力資源社會(huì)保障、機(jī)構(gòu)編制、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、物價(jià)、保監(jiān)等部門負(fù)責(zé)人為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督促整合工作，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在省人力資源社會(huì)保障廳。各地也要建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要認(rèn)真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入政府績(jī)效考核和督查重點(diǎn)內(nèi)容，加強(qiáng)督查考核，確保整合工作順利開展。
(二)明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作，時(shí)間緊、任務(wù)重。各設(shè)區(qū)市要在2017年2月底前出臺(tái)實(shí)施方案并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案，對(duì)整合工作作出安排和部署。各市、縣(市、區(qū))要在2017年6月底前完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，從2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，切實(shí)做好相關(guān)職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)等整合和移交工作，確保基金安全，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。各地在實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前，除按國(guó)家和省規(guī)定調(diào)整政策之外，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
各地人力資源社會(huì)保障部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的組織實(shí)施。衛(wèi)生計(jì)生部門要督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，協(xié)同人力資源社會(huì)保障部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接。機(jī)構(gòu)編制部門要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后的工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備編制江蘇省關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見百科。財(cái)政部門要做好新農(nóng)合基金移交的監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一補(bǔ)助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi)。民政部門要做好困難參保人員的繳費(fèi)補(bǔ)助和醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的銜接工作。審計(jì)部門要對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督
價(jià)格部門要加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關(guān)工作。保險(xiǎn)監(jiān)督部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的銜接工作。
(三)做好宣傳引導(dǎo)。
加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。積極宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作成效和改革進(jìn)展，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
江蘇省人民政府
