江蘇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見已經(jīng)出臺實施，具體內(nèi)容如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
江蘇省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民
基本醫(yī)療保險制度的實施意見
各市、縣(市、區(qū))人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，推進全民醫(yī)保體系建設(shè)，深化綜合醫(yī)改試點，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，結(jié)合我省實際，現(xiàn)提出如下實施意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
認真系列重要講話特別是視察江蘇重要講話精神，落實國家關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改試點重要內(nèi)容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.積極穩(wěn)妥、有序推進。積極做好管理體制調(diào)整、醫(yī)保政策完善、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化等工作，穩(wěn)步推進制度整合。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責(zé)任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要以實施全民參保計劃為抓手，進一步完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，統(tǒng)一并合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個人與政府分擔(dān)比例。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，用2-3年時間逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度，中小學(xué)生和大專院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人繳費部分，按規(guī)定給予資助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費和續(xù)保方式。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
各設(shè)區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。按照整合后個人醫(yī)療費用負擔(dān)不增加的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等費用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔(dān)。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費和大病保險平穩(wěn)過渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險三個目錄，明確支付范圍。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點管理。
將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議管理范圍。各設(shè)區(qū)市要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制，并負責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。省級管理機構(gòu)要重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市定點醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。
(六)統(tǒng)一基金管理。
合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；稹：喜⑶�，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)對基金進行清算，對基金的結(jié)余及債權(quán)、債務(wù)等情況進行審計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。基金獨立核算、專戶管理，基金預(yù)算由同級政府批準(zhǔn)執(zhí)行。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率�；甬�(dāng)年結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。加強基金監(jiān)督和審計，強化預(yù)決算管理，嚴(yán)格規(guī)范基金支出，確保基金安全完整、平穩(wěn)運行。
三、理順管理體制
(一)統(tǒng)一行政管理。
整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責(zé)，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，由人力資源社會保障部門承擔(dān)，會同有關(guān)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作。
(二)整合經(jīng)辦機構(gòu)。
整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，按照“編隨事走、人隨編走”原則，將衛(wèi)生計生部門負責(zé)管理的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費和信息系統(tǒng)等，整體移交人力資源社會保障部門，實行基本醫(yī)保統(tǒng)一經(jīng)辦，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強培訓(xùn)和績效考核。
(三)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
完善管理運行機制，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理服務(wù)效率和服務(wù)水平。鼓勵建立競爭經(jīng)辦機制，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險公司參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，要深化探索創(chuàng)新并加強對商業(yè)保險公司相關(guān)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)管。繼續(xù)推進商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。
(四)建立醫(yī)保管理會商機制。
各地要發(fā)揮多部門優(yōu)勢，由人力資源社會保障部門牽頭，衛(wèi)生計生、財政、物價等部門參與，建立會商機制，共同研究醫(yī)保基金支付和醫(yī)保服務(wù)目錄、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等，聯(lián)動制定相關(guān)政策措施。各級深化醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要定期研究基本醫(yī)保重要政策，統(tǒng)籌政策制定和調(diào)整，強化各項政策銜接，協(xié)調(diào)解決矛盾問題
