滄州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法已經(jīng)出臺實施,具體細則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
滄州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)、河北省人民政府《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(冀政發(fā)[2016]20號)等有關規(guī)定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險適用本辦法。
第三條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度遵循下列原則:
(一)堅持全覆蓋、;、多層次、可持續(xù)的原則;
(二)堅持籌資及保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則;
(三)堅持個人繳費與政府補助相結合,權利與義務相對等的原則;
(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;
(五)堅持市級統(tǒng)籌、分級管理、責任共擔的原則。
第四條 市人力資源社會保障行政部門主管全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,負責全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政策制定、指導協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理?h(市、區(qū))人力資源社會保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理工作。
市級經(jīng)辦機構負責指導和監(jiān)督全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦工作;縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構具體負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸬幕I集、管理和支付等經(jīng)辦業(yè)務。
發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、審計、民政、殘聯(lián)、教育、公安、食品藥品監(jiān)管、物價等部門按照各自職責,協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
第五條 縣(市、區(qū))政府負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施工作,應將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作列入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃,組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(居)委會(社區(qū))做好宣傳發(fā)動和參保繳費工作,落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務所需的機構設置、人員編制、設施設備及經(jīng)費,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保工作激勵約束和監(jiān)督考核機制。
第六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保組織、政策宣傳、信息錄入、保費收繳、社會保障卡發(fā)放等工作。居委會(社區(qū))負責本轄區(qū)內(nèi)居民的參保登記及組織參保繳費工作。村委會負責對本村居民按村、組、戶進行登記造冊、統(tǒng)計工作,代收代繳居民個人應繳納的醫(yī)療保險費。
第二章 基金籌集
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金構成:
(一)參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的利息收入;
(四)社會捐助的資金;
(五)依法納入的其他資金。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。
第九條 2017年城鄉(xiāng)居民個人繳費標準為150元,各級財政補助標準按照國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。
第十條 對城鄉(xiāng)居民中五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及當?shù)卣鷾实钠渌藛T,參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分,通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。
第十一條 按照財政補助分級承擔機制,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金由市、縣(市、區(qū))財政列入年度預算。
第三章 參保范圍和對象
第十二條 參保范圍及對象:
(一)具有本市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民;
(二)由本市公安機關簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員;
(三)本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)在校學生(以下統(tǒng)稱大學生)。
第十三條 農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,有困難的可按照本辦法規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
第十四條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,不得重復享受醫(yī)療保險待遇。
第四章 參保登記和繳費
第十五條 符合參保條件的城鄉(xiāng)居民以家庭(戶)為單位,持戶口薄、身份證到戶籍所在地村(居)委會(社區(qū))辦理參保登記及繳費手續(xù)。非本市戶籍人員持《居住證》、身份證到居住地村(居)委會(社區(qū))辦理參保登記及繳費手續(xù)。
滄州市區(qū)中小學生和托幼機構兒童可以學;蛲杏讬C構為單位,由所在學;蛲杏讬C構統(tǒng)一到所在區(qū)縣經(jīng)辦機構辦理參保登記及繳費手續(xù)。已經(jīng)以家庭(戶)為單位在戶籍所在地參加居民醫(yī)保的不再重復參保。
第十六條 同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員必須同時參保,不能選擇性參保。家庭成員中參加了職工醫(yī)保或外地居民醫(yī)保的,可以不隨戶籍參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,但必須提供參保繳費憑證或相關證明。
第十七條 城鄉(xiāng)居民以家庭為單位首次辦理參保登記時,需提供參保人員戶口簿原件及復印件(戶口簿復印件應包括含戶主名字的首頁及參保人當頁)、身份證原件及復印件、非本市戶籍人員《居住證》)原件及復印件、2寸近期彩色(白底)證件照片一張。
第十八條 大學生由所在高校統(tǒng)一到所在地的縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構辦理參保登記及繳費手續(xù)。
第十九條 城鄉(xiāng)居民辦理參保登記后,應在規(guī)定的時限內(nèi)辦理繳費手續(xù)。繳費方式如下:
(一)農(nóng)村居民繳費。由村委會具體負責,以家庭(戶)為單位向村民收取個人應繳納的醫(yī)療保險費,并統(tǒng)一建立參保登記花名冊。村委會將本村收繳的醫(yī)療保險費存入當?shù)亟?jīng)辦機構指定的專用賬戶,并將參保登記花名冊和存款單據(jù)報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社保所。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社保所應按照規(guī)定及時將參保人員資料錄入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)并上傳縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構。
(二)城鎮(zhèn)居民繳費。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證到經(jīng)辦機構指定的銀行網(wǎng)點繳納個人應繳納的醫(yī)療保險費。
(三)在校學生(含托幼機構兒童)繳費。由所在學;蛲杏讬C構統(tǒng)一代收代繳學生、兒童個人應繳納的醫(yī)療保險費。
(四)特殊人群繳費。五保供養(yǎng)對象、低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人參加居民醫(yī)保個人不繳費,由政府給予全額補助?h(市、區(qū))民政部門應于每年7月底前將審核確認的享受政府全額補助的人員明細(紙質(zhì)和電子版)提供給當?shù)亟?jīng)辦機構,由經(jīng)辦機構統(tǒng)一錄入醫(yī)保信息系統(tǒng),參保補助資金從醫(yī)療救助基金中列支。
對當?shù)卣鷾氏硎軈⒈Qa助的其他人員,應按個人繳費標準全額繳費,再到戶籍所在地的相關職能部門申領財政補助。
第二十條 積極推進城鄉(xiāng)居民持社會保障卡到就近的銀行儲蓄網(wǎng)點繳費或由銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷的繳費方式。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度。每年9月1日至12月20日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記及繳費期。參保居民在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保登記并一次性足額繳納醫(yī)療保險費后,次年的1月1日至12月31日享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未繳費的城鄉(xiāng)居民,不享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十二條 參保登記及繳費期截止后,符合參保條件的城鄉(xiāng)居民可以在年度內(nèi)中途參保。中途參保居民(不包括新生兒)需全額繳納包括政府補助在內(nèi)的當年度居民醫(yī)療保險費,并自繳費到賬之日起滿90日后方可享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。未繳費期間和繳費后90日內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。
年度中途參保的城鄉(xiāng)居民(包括新生兒)應以家庭為單位,持相關資料到戶籍所在地的縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構辦理參保登記及繳費手續(xù)。
第二十三條 新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保登記并繳納當年度居民醫(yī)療保險費個人繳費部分的,從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;自出生之日起90日后辦理當年度參保繳費手續(xù)的,從繳費次月起享受居民醫(yī)保待遇。
新生兒在出生90日內(nèi)跨年度辦理參保繳費手續(xù)的,可按規(guī)定標準繳納兩個年度的居民醫(yī)療保險費,從出生之日起分別按兩個年度享受相應的居民醫(yī)保待遇。
第二十四條 大學生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年繳費。未參加當年度本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學學生,在參保繳費期內(nèi)以學校為單位辦理下一年度參保繳費的,當年9月 1日至12月31日享受當年度居民醫(yī)保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民醫(yī)保待遇。
此前已經(jīng)按學制和當年度個人繳費標準一次性預繳在校期間醫(yī)療保險費的參保大學生,學制內(nèi)個人繳費標準不再調(diào)整。
第二十五條 參保居民在參保登記及繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)后,尚未進入醫(yī)保待遇享受期,因參加職工醫(yī)保、參軍、死亡、戶籍遷出等原因需要退保的,可在次年1月30日前憑相關證明材料到縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構辦理退費手續(xù);已經(jīng)進入醫(yī)保待遇享受期的,不做退費處理。年度中途辦理參保繳費手續(xù)后又申請退保的人員,不做退費處理。
第二十六條 已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員,在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)保的,須先辦理居民醫(yī)保終止手續(xù),再按有關規(guī)定辦理職工醫(yī)保參保繳費手續(xù),并自享受職工醫(yī)保待遇之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十七條 由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保轉入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,須先辦理職工醫(yī)保終止手續(xù),并在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記及繳費期內(nèi)辦理居民醫(yī)保參保繳費手續(xù),從下一年度起享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬饕糜谥Ц蹲≡横t(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用、一般診療費、門診特殊疾病醫(yī)療費用、購買大病保險費用及政策規(guī)定應由基金支付的其他費用。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十九條 普通門診醫(yī)療待遇
(一)參保居民(不包括大學生)普通門診費用按每人每年50元的標準從城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬刑崛》峙浣o個人包干使用,主要用于支付在定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的門診費用,年終不清零,可結轉使用,家庭成員可共用,但不能沖抵參保繳費。
(二)大學生普通門診費用,由經(jīng)辦機構按每人每年50元標準撥付給高校包干使用,超支不補,結余下年度繼續(xù)使用。大學生門診包干費用管理和使用辦法由高校自主制定,報參保地經(jīng)辦機構備案。
(三)實施基本藥物制度和藥品零差率銷售的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本),醫(yī)保基金按10元/人次?療程(每療程3天)支付。一般診療費實行總量控制、限額支付,具體辦法另行制定。
第三十條 門診慢性病醫(yī)療待遇
(一)病種范圍:高血壓(Ⅲ期高危及以上)、風心病、肺心病、心肌梗塞、各種慢性心功能衰竭、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性腎炎、糖尿病(合并嚴重并發(fā)癥)、再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎(有嚴重肢體功能障礙)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癲癇、精神障礙、活動性結核病、帕金森氏病、血管支架術后抗凝治療、甲狀腺功能亢進、永久性甲狀腺功能減退。
(二)鑒定程序:參;颊咛顚憽稖嬷菔谐青l(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病鑒定申請表》,提供二級以上(含二級))醫(yī)保定點醫(yī)療機構出具的住院病歷(復印件)和近一年的門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書等資料向鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所或社區(qū)工作站申報,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所或社區(qū)工作站于每年11月份統(tǒng)一上報縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構,經(jīng)辦機構組織專家鑒定合格后,次年1月1日起享受門診慢性病醫(yī)療待遇。
(三)支付標準:參;颊咴诮(jīng)辦機構指定的門診慢性病定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合病種支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費用,起付標準為200元,醫(yī)保基金支付比例為70%,年度最高支付限額為1000元。
第三十一條 門診重癥醫(yī)療待遇
(一)病種范圍:惡性腫瘤治療、器官移植術后抗排異治療、尿毒癥透析治療、血友病治療。
(二)認定程序:參;颊咛顚憽稖嬷菔谐青l(xiāng)居民醫(yī)保門診重癥認定申請表》,提供具備相應資質(zhì)的二級以上(含二級)醫(yī)保定點醫(yī)療機構出具的住院病歷(復印件)和近一年的門診病歷、檢查檢驗報告單、診斷證明書(須載明治療建議)等資料,可隨時向參保地經(jīng)辦機構申報。經(jīng)辦機構對申報病種診斷和治療明確、依據(jù)充分的及時予以審核認定,并從認定之日起享受門診重癥醫(yī)療待遇。門診重癥醫(yī)療待遇有效期限為5年,到期后仍需繼續(xù)治療的應重新認定。
(三)支付標準:參保患者可在經(jīng)辦機構指定的門診重癥定點醫(yī)療機構范圍內(nèi),選擇1家作為本人門診重癥就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。參;颊咴谶x定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診重癥醫(yī)療費用,一個年度內(nèi)只負擔一次起付標準(選定的定點醫(yī)療機構首次住院起付標準),醫(yī)保基金支付比例和最高支付限額按照住院標準執(zhí)行。
參保患者在住院治療期間不能同時享受門診重癥醫(yī)療待遇。
第三十二條 住院醫(yī)療待遇:
(一)參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標準以下的部分,由個人承擔;起付標準以上最高支付限額以下的部分,由醫(yī);鸢凑找欢ū壤Ц叮溆嘤蓚人承擔。
(二)住院起付標準:參保居民在本市定點醫(yī)療機構首次住院起付標準:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)100元,一級醫(yī)療機構300元,二級醫(yī)療機構500元,三級醫(yī)療機構1800元;市內(nèi)各級中醫(yī)(中西醫(yī)結合)醫(yī)院住院起付標準比同級綜合醫(yī)院住院起付標準降低100元。核準轉外地醫(yī)療機構住院起付標準3000元。
年度內(nèi)多次住院的,第二次及以后住院起付標準在首次住院起付標準基礎上降低50%。參保居民在本市內(nèi)和市外的住院次數(shù)及起付標準分別統(tǒng)計、分別計算。
參保居民每辦理一次入、出院手續(xù)作為一次住院。急診搶救與住院不間斷的,視為一次住院。住院醫(yī)療費未超過起付標準的,不視為一次住院。
(三)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用醫(yī);鹬Ц侗壤罕臼卸c鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)90%,一級醫(yī)療機構85%,二級醫(yī)療機構75%,三級醫(yī)療機構65%。核準轉外地醫(yī)療機構50%。
參保居民在本市定點醫(yī)療機構使用醫(yī)保目錄內(nèi)的中成藥(注射劑除外)、中藥飲片、中藥制劑和中醫(yī)藥適宜技術發(fā)生的住院費用,醫(yī);鹬Ц侗壤谕夅t(yī)療機構原支付比例的基礎上提高15%,提高后總支付比例不超過100%。
第三十三條 非本市戶籍已參保大學生因病休學、寒暑假及法定假日回戶籍地以及外地實習期間,或本市戶籍已參保大學生外地實習期間患病在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī);鸢幢臼型燃壎c醫(yī)療機構就醫(yī)支付標準支付;在戶籍地或實習地之外的醫(yī)保定點醫(yī)療機構就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī);鸢崔D外就醫(yī)支付標準支付。
第三十四條 參保居民因急診搶救就近在本市非定點醫(yī)療機構住院所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金按本市同等級定點醫(yī)療機構就醫(yī)支付標準支付;在外出務工、旅游、探親等期間因急診搶救在外地醫(yī)療機構住院所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金按轉外就醫(yī)支付標準支付。
第三十五條 尿毒癥參保患者門診透析治療費用醫(yī);饘嵭邢揞~支付。尿毒癥血液透析費用(包括透析管道及透析器各1套、穿刺針2只、透析液1人份、透析護理包1個、生理鹽水、普通肝素以及消毒耗材和血液透析操作、血透監(jiān)測等)每次不超過400元,血液濾過每次不超過800元。參;颊叩难和肝龃螖(shù)原則上每月不超過13次,其中血液濾過每月不超過2次。腹膜透析液限價42元/袋(含碘伏帽1個),每日不超過8000ml。超過限額的費用由定點醫(yī)療機構承擔。
尿毒癥參;颊唛T診透析治療不設起付標準,取消個人先自付比例,限額以內(nèi)的透析治療費用醫(yī)保基金支付80%。
第三十六條 丙型肝炎參保患者在門診抗病毒治療費用納入醫(yī);鹬Ц斗秶1透窝讌⒈;颊叽_診后,應持相關病歷資料到參保地經(jīng)辦機構辦理登記備案手續(xù),在指定的定點醫(yī)療機構發(fā)生的丙型肝炎門診抗病毒治療費用,不設起付標準,醫(yī);鹬Ц侗壤醋≡阂(guī)定標準執(zhí)行,每月最高支付限額為3500元,超出部分由個人負擔。具體管理辦法按照《滄州市人社局關于將慢性丙型肝炎門診抗病毒治療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的通知》(滄人社字【2013】127號)執(zhí)行。
第三十七條 慢性粒細胞白血病和胃腸道間質(zhì)瘤參保患者使用專利進口靶向治療藥物“格列衛(wèi)”和“達希納”的,醫(yī);鹈磕曛Ц3個月用量的藥品費用(另外9個月的藥物由患者向中華慈善總會申請免費領取),支付比例為70%,年度最高支付限額分別為51240元和80000元。使用國產(chǎn)仿制藥品“諾利寧”的,醫(yī)保基金支付比例為70%,按月度最高支付限額為1843元,按年度最高支付限額為22116元。
第三十八條 苯丙酮尿癥患兒(0-6歲)由新生兒疾病篩查診斷治療機構確診后,其家長持戶口本和診斷證明書到參保地經(jīng)辦機構辦理登記備案手續(xù),到指定的定點醫(yī)療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(國產(chǎn))及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費用,不設起付標準,醫(yī);鹬Ц70%,每人每年最高支付限額14000元,累計最高支付限額75000元。
第三十九條 符合“白內(nèi)障患者復明工程”救治條件的參保居民,在白內(nèi)障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術的,醫(yī);鸢疵坷500元的標準給予補助。
第四十條 參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合計劃生育政策規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費用,醫(yī)保基金按定額標準給予一次性補助:自然分娩的600元,剖宮產(chǎn)的1000元。已享受男職工配偶生育保險生育補助金的,醫(yī)保基金不再補助。
因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,醫(yī)保基金按照住院規(guī)定標準支付。
第四十一條 最高支付限額:城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)累計最高支付限額為15萬元。
第四十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準等規(guī)定執(zhí)行。
(一)屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品費用,個人先自付10%,再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付