為了讓大家了解更多城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，今天準備了贛州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，希望對大家有幫助!
贛州市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法
各縣(市、區(qū))人民政府，贛州、龍南、瑞金經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市政府各部門，市屬、駐市各單位：
根據(jù)《*關于全面深化改革若干重大問題的決定》(中發(fā)〔2013〕9號)、《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《中共江西省委貫徹落實〈*關于全面深化改革若干重大問題的決定〉的實施意見》(贛發(fā)〔2013〕18號)、《江西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(贛府發(fā)〔2016〕28號)精神，結合我市實際，現(xiàn)就整合建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度制定本實施辦法(以下簡稱“實施辦法”)。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
(二)基本原則。堅持統(tǒng)籌安排、頂層設計，強化體制制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性;堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、普惠共濟、公平享有;堅持政府、社會、個人分擔，權利義務對等;堅持以收定支、收支平衡、略有結余;堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;堅持統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
二、整合制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照有關規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位組織在校學生參保;其他居民(含中小學生)所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并代征代繳個人繳費。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分根據(jù)高校隸屬關系由同級財政全額負擔。
完善籌資動態(tài)調(diào)整機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。均衡城鄉(xiāng)保障待遇，統(tǒng)一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據(jù)贛州市經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資能力和國家政策變化，建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制。
1.門診醫(yī)療待遇。逐步提高門診保障水平，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌制度。門診統(tǒng)籌不設起付線，政策范圍內(nèi)門診報銷比例穩(wěn)定在50%左右(其中一級及一級以下醫(yī)療機構65%左右)，繼續(xù)實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費政策。建立門診特殊慢性病制度，統(tǒng)一門診特殊慢性病病種和保障水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的具體辦法由贛州市人力資源和社會保障局會同贛州市財政局、贛州市衛(wèi)生和計劃生育委員會根據(jù)省有關文件精神另行制定。
2.住院醫(yī)療待遇。
起付標準：一級醫(yī)療機構100元,二級醫(yī)療機構400元,三級醫(yī)療機構600元。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫(yī)療機構住院不設起付線;
報銷比例：一級醫(yī)療機構90%，二級醫(yī)療機構80%，三級醫(yī)療機構60%;
年度內(nèi)醫(yī)�；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~10萬元。
按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的統(tǒng)籌地區(qū)外住院醫(yī)療，執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)療待遇標準。
3.生育補助待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療待遇，參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家醫(yī)保目錄管理有關規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理”的要求，完善醫(yī)療保險目錄管理辦法，建立醫(yī)療保險支付標準監(jiān)管機制。
(五)統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由人力資源和社會保障部門負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，贛州市人力資源和社會保障局負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的定點機構的指導與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
建立基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督制度，實行基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度，實行全市范圍內(nèi)風險調(diào)劑金制度，待條件成熟后實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支的管理制度。根據(jù)贛州市經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調(diào)動縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
(八)統(tǒng)一大病保障機制。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水平，在現(xiàn)有政策基礎上，統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療免費救治制度。按照《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)要求，建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。
三、理順管理體制
(一)整合管理職能和經(jīng)辦機構。整合各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職責，統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理。按照“人隨事走，編隨人走”原則，將各級衛(wèi)生計生部門負責的新農(nóng)合管理機構、編制、人員、檔案和辦公設備等成建制歸口，統(tǒng)一移交各級人力資源和社會保障部門管理，實行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務。市、縣(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構名稱統(tǒng)一為“xx市(縣、區(qū))醫(yī)療保險事業(yè)管理局”。
(二)完善服務體系。建立健全市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險服務體系，按照全民參保要求、參保人員規(guī)模和就醫(yī)保障需求，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務目標、服務方式、服務內(nèi)容、服務網(wǎng)點、服務條件、服務標準，優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療保險服務流程，加強醫(yī)療保險服務能力建設，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和社區(qū)、行政村服務網(wǎng)絡建設，增強服務功能，提升服務水平。加強醫(yī)療保險經(jīng)辦服務監(jiān)督管理，健全醫(yī)療保險經(jīng)辦服務績效評估和目標責任考核。
(三)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務效能
(一)完善信息系統(tǒng)。實行全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務“一卡通”，并按照全省統(tǒng)一部署，加快推進全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務“一卡通”。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設省、市、縣(市、區(qū))三級醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)平臺，并與省、市、縣(市、區(qū))人口健康信息平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通。將醫(yī)療保險信息系統(tǒng)延伸到基層醫(yī)療保險服務平臺和定點醫(yī)藥機構，實現(xiàn)醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結算，加快推進全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助制度銜接，將大病保險、貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、醫(yī)療救助納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺建設，實行“一站式”同步結算。強化信息安全和患者信息隱私保護。通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會保障卡，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息查詢、費用結算、醫(yī)療救助“一人一卡，一卡通用”目標。
(二)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務，簽約服務費用主要由醫(yī)�；�、簽約居民付費和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費等渠道解決，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(三)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進醫(yī)療保險智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
(四)完善經(jīng)費保障。健全醫(yī)療保險經(jīng)辦工作經(jīng)費保障機制。市、縣(市、區(qū))在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合原有經(jīng)費項目和資金渠道不變的基礎上，要加大財政支持力度，保障工作必要經(jīng)費。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制，市、縣(市、區(qū))財政根據(jù)《江西省社會保險基金征繳激勵約束機制實施辦法(暫行)》(贛財社〔2014〕44號)規(guī)定，結合當?shù)刎斄顩r和醫(yī)療保險工作開展情況確定。
五、精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進
(一)加強組織領導。各縣(市、區(qū))政府和各有關部門要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領導，明確任務分工，落實工作責任。各縣(市、區(qū))政府要按照本實施辦法要求，建立相應的協(xié)調(diào)機制，制定具體實施方案和有效措施，精心組織，明確責任，抓好落實，確保整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作有序推進。
(二)落實責任分工。按照職能分工，贛州市人力資源和社會保障局負責全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經(jīng)辦服務、督促指導和宣傳培訓;市、縣(市、區(qū))機構編制委員會辦公室負責本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構編制劃轉工作;中共贛州市委宣傳部配合做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的宣傳工作，營造良好的社會輿論氛圍;贛州市發(fā)展和改革委員會負責將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;贛州市財政局負責完善基金財務會計制度，研究新農(nóng)合基金移交監(jiān)督管理辦法和統(tǒng)一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金，督促各地做好管理和經(jīng)辦工作的經(jīng)費保障;贛州市衛(wèi)生和計劃生育委員會負責指導各縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生部門做好相關的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機構、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療政策制定、調(diào)整及宣傳引導工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務;贛州市審計局負責指導各縣(市、區(qū))審計部門做好新農(nóng)合基金和各類資產(chǎn)移交的審計工作;贛州市公安局負責定期提供全市城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口信息，會同相關部門依法查處醫(yī)療保險欺詐騙保行為;贛州市教育局負責督促駐市、市屬全日制普通高校和中等職業(yè)學校協(xié)助做好學生參保登記工作;贛州市民政局負責督促各縣(市、區(qū))民政部門定期提供特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協(xié)助做好困難群體參保及醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接工作;贛州市扶貧和移民辦負責督促各縣(市、區(qū)) 扶貧和移民辦定期提供建檔立卡農(nóng)村貧困人口信息;贛州保監(jiān)分局負責對參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管。市直有關部門要按照本實施辦法要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。各縣(市、區(qū))人民政府及有關部門，負責指導各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)、村委會做好轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織和政策宣傳工作。
(三)平穩(wěn)有序推進。各縣(市、區(qū))在2017年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作。各縣(市、區(qū))、各有關部門要妥善處理好體制、制度并軌期間的情況，針對整合過程中可能出現(xiàn)的問題制定應急處置預案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響;要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳經(jīng)驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的良好氛圍。
本《實施辦法》實施后，各縣(市、區(qū))不得再另行出臺與本《實施辦法》精神不一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策。在整合工作完成前，各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合經(jīng)辦機構人員編制暫行凍結，除正�；鹬Ц逗娃k公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產(chǎn)，不得突擊支付基金和突擊花錢。
2017年11月11日
