2017年北京醫(yī)改新政公布,4月8日起，北京所有公立醫(yī)療機構(gòu)都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。同時，435項醫(yī)療服務(wù)價格將規(guī)范調(diào)整。
2017北京醫(yī)改新政解讀
1.什么是醫(yī)事服務(wù)費?
醫(yī)事服務(wù)費是北京市在醫(yī)藥分開綜合改革中用于補償醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成及掛號費診療費后的運行成本，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值所設(shè)立的收費項目。
開設(shè)醫(yī)事服務(wù)費后，原掛號費和診療費取消。
為不增加公眾就診負擔(dān)，北京市醫(yī)�；饘⑨t(yī)事服務(wù)費整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險報銷范圍內(nèi)。
2.掛號時就要交醫(yī)事服務(wù)費，是掛號費的漲價嗎?
醫(yī)事服務(wù)費的本質(zhì)，是醫(yī)療機構(gòu)取消藥品加成及掛號費診療費后，對其運行成本，和向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團隊的補償。
醫(yī)藥分開改革的目標(biāo)，是切斷醫(yī)院、醫(yī)生靠“開藥”賺錢的補償模式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，通過提供更多更好的診療服務(wù)，獲得合理的補償。醫(yī)事服務(wù)費的設(shè)立，加上同步實施的醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范調(diào)整，旨在取消藥品加成后，為公立醫(yī)院建立醫(yī)療服務(wù)價格形成機制及科學(xué)合理的診療服務(wù)補償機制。
3.國家對于醫(yī)療服務(wù)價格改革有哪些要求
國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)明確提出，要取消藥品加成(不含中藥飲片)，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。
按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格，重點提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，理順不同級別醫(yī)療機構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項目的比價關(guān)系。
通過規(guī)范診療行為降低藥品、耗材等費用，嚴(yán)格控制不合理檢查檢驗費用，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格騰出空間，并與醫(yī)療控費、薪酬制度、醫(yī)保支付、分級診療等措施相銜接。力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
2017年，國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力社保部、財政部《關(guān)于印發(fā)推進醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》(發(fā)改價格〔2016〕1431號)，明確提出醫(yī)療服務(wù)價格改革2項具體目標(biāo)和5項主要任務(wù)。
2項改革目標(biāo)是：到2017年，逐步縮小政府定價范圍，改革醫(yī)療服務(wù)項目管理，改進價格管理方式，結(jié)合公立醫(yī)院綜合改革同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格;到2020年，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
5項主要任務(wù)是：推進醫(yī)療服務(wù)價格分類管理、逐步理順比價關(guān)系、改革項目管理、推進定價方式改革、加強價格監(jiān)管。
4.北京市推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的核心內(nèi)容是什么?
改革醫(yī)療服務(wù)價格形成機制是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是國家重點部署的價格改革任務(wù)。國家對改革的思路、目標(biāo)、路徑、時間表都有明確的要求和具體的部署，改革的核心就是要改變公立醫(yī)院的補償機制，
將公立醫(yī)院由過去主要通過賣藥品、用耗材、大檢查、多化驗等渠道獲取收益、保障運行，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^提供科學(xué)合理優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)、也就是賣服務(wù)來獲得收益、保障運行，強化以病人為中心的服務(wù)導(dǎo)向，促進公立醫(yī)院良性運行和發(fā)展，滿足群眾的看病就醫(yī)需求，為人民健康提供更好的保障。
5.在價格政策制定過程中把握的重點是什么?
在價格政策研究制定過程中重點把握了四個方面：
一是統(tǒng)籌平衡，有助于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)項目價格中，存在著大型設(shè)備檢查、化驗檢驗等硬物耗項目價格偏高，而醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)等軟服務(wù)項目價格偏低的問題。2015年全市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目收入中，檢查、化驗和衛(wèi)生材料收入占到66%，而診查、手術(shù)、治療、護理等與醫(yī)務(wù)人員診療服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)的項目收入僅占34%。
因此，改革的重點是降低以物耗為主的服務(wù)項目價格，提高與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)付出密切相關(guān)的服務(wù)價格，以充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療服務(wù)水平的積極性，更好地為患者服務(wù)。
二是調(diào)整比價，有助于引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。醫(yī)療服務(wù)價格比價關(guān)系的不合理，一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)更傾向于多開展和配置有盈利的項目，而虧損的服務(wù)項目服務(wù)能力不足。
根據(jù)市衛(wèi)生計生委和市財政局對市屬和區(qū)屬部分醫(yī)院進行的項目成本核算，目前本市75%的服務(wù)項目價格低于成本，因此現(xiàn)行的價格體系對醫(yī)療資源的合理配置帶來不利的影響。本市三甲醫(yī)院普遍存在著大門診、小住院的現(xiàn)象，與三級醫(yī)療重在保障疑難危重癥就醫(yī)的定位不匹配;同時醫(yī)院護士、護理人員配置普遍不足，
而藥品用量大，檢查多，這與長期以來床位費、護理費、手術(shù)費等與服務(wù)密切相關(guān)項目價格長期低于服務(wù)成本有密切的關(guān)系。因此，在價格改革新政策及新方案【全文】設(shè)計中，我們重在調(diào)整不同醫(yī)療服務(wù)項目間價格的比價關(guān)系，縮小不同服務(wù)項目成本回收率上的差異，以引導(dǎo)醫(yī)療資源的均衡配置，促進醫(yī)療服務(wù)水平的提升。
三是騰移空間，有助于保障患者費用負擔(dān)總體不增加。落實國家總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位的原則，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、降低大型設(shè)備檢查等措施，騰移空間，用于提高技術(shù)勞務(wù)性服務(wù)價格，
同時配套醫(yī)保、醫(yī)療救助以及綜合監(jiān)管等政策，控制醫(yī)療費用的不合理增長，確保醫(yī)院可持續(xù)、醫(yī)保可承受、患者費用負擔(dān)水平總體不增加。進而，在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提升服務(wù)的基礎(chǔ)上，使百姓能夠獲得更好的就醫(yī)服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，使群眾滿意就醫(yī)。
四是分批推進，有助于醫(yī)療機構(gòu)平穩(wěn)運行和過渡。由于醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量大(一般的三甲醫(yī)院開展的醫(yī)療服務(wù)項目在3000項以上)，再加上不同醫(yī)院診療結(jié)構(gòu)和特色又各不相同，對醫(yī)療服務(wù)項目價格進行的結(jié)構(gòu)性調(diào)整將對醫(yī)院管理運行機制帶來全方位的影響。因此改革需要分批、分步、穩(wěn)妥的推進。
6.價格方面規(guī)范調(diào)整了哪些項目?
在項目安排上，堅持突出重點，分步推進。按照總體謀劃、分步實施、升降搭配的原則，優(yōu)先安排了矛盾比較突出、各方面改革呼聲較高、有改革共識的5類435個醫(yī)療服務(wù)項目。
具體包括：綜合醫(yī)療服務(wù)類(床位、護理等)125項，占28.7%;影像學(xué)診斷類(CT、核磁等)185項，占42.5%;中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類(針灸、推拿等)96項，占22.1%;臨床手術(shù)治療類(闌尾切除術(shù)等)26項和臨床物理治療類(放療等)3項，占6.7%。
7.如何體現(xiàn)“總量控制，有升有降”?
保持全市醫(yī)療費用總量基本平衡，價格水平 “一升兩降”：
上調(diào)床位、護理、一般治療、手術(shù)、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目價格。
普通床位費從現(xiàn)行28元調(diào)整為50元
二級護理從7元調(diào)整為26元
闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元
針灸從4元調(diào)整為26元等
降低了CT、核磁等大型設(shè)備檢查項目價格。
頭部CT從180元降低到135元
核磁從850元降低到400-600元
PET/CT從10000元降低到7000元
并通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格，平均降幅在20%左右。
根據(jù)測算，調(diào)整后患者費用總體負擔(dān)水平?jīng)]有增加。
8. 價格項目規(guī)范調(diào)整方案中的“項目內(nèi)涵”有什么作用
為促進“服務(wù)透明”，本次改革，注重規(guī)范，擴大監(jiān)督，首次對每一個醫(yī)療服務(wù)價格項目增加了“項目內(nèi)涵”，即對每一項的操作過程和提供的技術(shù)服務(wù)進行了清晰、詳細的描述，使專業(yè)、神秘的醫(yī)療服務(wù)變得通俗、透明，方便患者了解自己所接受的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該包含的流程和內(nèi)容，減少信息的不對稱，增加患者對醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范操作、提升服務(wù)的監(jiān)督能力，同時也有助于醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作、提升服務(wù)。
例如特級護理項目，規(guī)范后項目內(nèi)涵明確了適用于特級護理的對象，是病情危重、重癥監(jiān)護、復(fù)雜或大手術(shù)后，嚴(yán)重外傷和大面積燒傷，使用呼吸機輔助呼吸，實施連續(xù)性腎臟替代治療，及其它生命體征不穩(wěn)定患者。
同時還明確了護理內(nèi)容，即嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征的改變，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療，用藥，準(zhǔn)確測量24小時出入量，正確實施口腔護理，壓瘡預(yù)防和護理，管路護理等措施，實施安全措施，保持患者的舒適和功能體位，實施床旁交接班，完成健康教育及心理護理，書寫特護記錄。此外，還明確了特級護理含術(shù)前備皮，這樣術(shù)前備皮就不能在項目外另行收費了。
9.價格項目規(guī)范調(diào)整方案中的“項目內(nèi)涵”有什么作用
這次的改革新政策及新方案【全文】是經(jīng)過反復(fù)論證測算，多方征求意見的基礎(chǔ)上形成的，是各方面共同努力的結(jié)果。先后有1200人次的臨床各領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c了歷時4年的基礎(chǔ)研究論證工作。
本次規(guī)范調(diào)整的435項醫(yī)療服務(wù)價格項目方案提出后，相關(guān)部門先后召開部分醫(yī)院、市人大、市政協(xié)等方面的座談會，聽取人大代表和政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)的意見建議，多次征求國家衛(wèi)計委、國家醫(yī)改辦的意見。同時，委托第三方機構(gòu)組織召開了4場市民調(diào)查座談會，
聽取不同收入水平、不同就醫(yī)需求的市民對方案的意見建議，并通過市民訪談的形式開展政策評估工作，先后逾百人參與調(diào)查。相關(guān)部門根據(jù)各方面反饋的意見、建議，
對方案進行了十四輪的反復(fù)修改完善，特別是根據(jù)社會意見進一步加大了行業(yè)規(guī)范、服務(wù)改善、特殊群體救助等相關(guān)政策的配套力度，力求在推進改革的同時，著力提升市民就醫(yī)的獲得感�？梢哉f，這次方案，是在廣泛征求社會各方面意見的基礎(chǔ)上，分析吸收多方面意見建議，科學(xué)合理地綜合平衡多種因素后形成的，是各個方面共同努力的結(jié)果。
10.制定醫(yī)療服務(wù)項目價格水平的主要依據(jù)是什么?
一是國家提出的合理提高護理、中醫(yī)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，配套降低CT、核磁等大型儀器設(shè)備檢查項目價格的原則;
二是國家新版醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范給定的人力耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等技術(shù)指標(biāo);
三是本市開展的醫(yī)療服務(wù)項目成本核算情況;
四是綜合銜接本市醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源的實際情況、外省市現(xiàn)行價格，以及社會各方面意見。在此基礎(chǔ)上反復(fù)修改完善，進行有升有降的結(jié)構(gòu)調(diào)整。
11.什么是陽光采購?
“陽光采購”是北京市藥品采購的一種新機制，是在原藥品集中采購工作基礎(chǔ)上，堅持以市為單位的集中采購方向和質(zhì)量、需求、價格相統(tǒng)一的采購原則，進一步明確公立醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中的主體地位，在深化醫(yī)改工作的總體框架下，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，形成市場主導(dǎo)價格的機制。同時通過公開透明、多方談判、動態(tài)調(diào)整、成果共享的措施，加強政府綜合監(jiān)管，實現(xiàn)采購行為陽光透明，交易過程公平規(guī)范。
12.陽光采購后老百姓能夠感受價格實惠了?
為進一步降低藥品虛高價格，針對市場供應(yīng)充足的常用藥品，動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價格和全市公立醫(yī)療機構(gòu)采購價格，引導(dǎo)北京市同類藥品價格始終處于全國較低水平。
如降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”，2015年在北京市銷售的主要2個品牌(進口產(chǎn)品“立普妥”和國產(chǎn)產(chǎn)品“阿樂”)的采購金額達8.24億元，陽光采購后采購價格分別下降了9.76%和11.47%，僅這2個藥品就可節(jié)約采購費用8300萬元。
如用于心腦血管抗凝的“氫氯吡格雷片”，2015年在北京市采購金額最多的2個品牌(進口產(chǎn)品“波立維”和國產(chǎn)產(chǎn)品“泰嘉”)的采購金額為8.31億元，陽光采購后采購價格分別下降了6.14%和9.56%，采購費用可節(jié)約6000萬元。
在采購結(jié)果正式執(zhí)行后，相關(guān)部門將實時關(guān)注全國其他省級藥品集中采購的結(jié)果，按流程動態(tài)調(diào)整藥品的最低參考價格，并在采購平臺中設(shè)置價格預(yù)警功能，實時預(yù)警過高價格。
13.如何保證藥品質(zhì)量不下降?
質(zhì)量安全是藥品生產(chǎn)使用最基本的要求，也是最重要的要求。在陽光采購過程中，衛(wèi)生計生委將藥品質(zhì)量作為評價藥品的第一要素，對存在發(fā)生嚴(yán)重藥害事件造成嚴(yán)重不良社會影響的企業(yè)，在北京地區(qū)屢次發(fā)布嚴(yán)重違規(guī)廣告的企業(yè)和查實存在嚴(yán)重商業(yè)賄賂行為的企業(yè)，以及生產(chǎn)環(huán)節(jié)抽驗存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的品種，實行一票否決，直接納入不良記錄。
制定了包含11個大項的藥品質(zhì)量百分評價體系，這些指標(biāo)及評價結(jié)果，都將對醫(yī)療機構(gòu)予以公布，并在醫(yī)療機構(gòu)遴選本單位用藥時，要求必須注重產(chǎn)品質(zhì)量，參照質(zhì)量分值，鼓勵質(zhì)量可靠、療效確切的藥品持續(xù)穩(wěn)定的供應(yīng)。
食品藥品監(jiān)督管理局加大藥品質(zhì)量抽驗力度，提升藥品質(zhì)量監(jiān)控能力。一方面對納入醫(yī)保目錄的藥品，及供應(yīng)價格明顯偏低存在質(zhì)量隱患的產(chǎn)品，開展重點抽驗工作，全面檢測我市主要供應(yīng)渠道藥品質(zhì)量。另一方面，與衛(wèi)生計生委建立藥品價格調(diào)整信息溝通機制，對降價幅度調(diào)整較大的品種，開展有針對性地抽驗工作，監(jiān)控此類藥品質(zhì)量，保障藥品價格降低后質(zhì)量不降低。
14.基層目錄能與大醫(yī)院對接嗎?
按照市政府工作的總體部署，陽光采購工作堅持以基層為重點，擴充基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄品種。相關(guān)部門將原基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，通過“一個平臺，上下聯(lián)動”，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)與二三級醫(yī)院采購目錄的上下一致，為分級診療制度奠定基礎(chǔ)，方便患者就醫(yī)取藥。
基層機構(gòu)與二三級大醫(yī)院藥品上下聯(lián)動后，基層反映集中幾個藥品，如用于降低血糖的“格華止”(二甲雙胍片)因原政策限制不能進入基層醫(yī)療機構(gòu)銷售，本次陽光采購后患者均可在家門口的基層機構(gòu)就醫(yī)取藥，與此同時還享有藥品降價帶來的實惠，如“格華止”的降價幅度達到了8.9%。
此次醫(yī)藥分開改革，社區(qū)與大醫(yī)院在可采購品種上實現(xiàn)了統(tǒng)一，社區(qū)能夠采購到大醫(yī)院的所有藥品，加之前期市人力社保局也出臺了社區(qū)與大醫(yī)院的醫(yī)保報銷目錄統(tǒng)一的利好政策，相信這兩項政策能夠極大的推進我市分級診療工作，會有越來越多的患者前往社區(qū)就醫(yī)。
但是，這并不等同于所有藥品均能在社區(qū)使用。藥品的使用在滿足患者需求的基礎(chǔ)上，同時還必須符合相關(guān)規(guī)定，開具藥品的醫(yī)師也必須具備相應(yīng)的資質(zhì)，也必須符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的功能定位。
即，在滿足患者的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)用藥必須堅持醫(yī)療質(zhì)量與安全原則、堅持結(jié)合功能定位合理配備藥物原則、堅持基本藥物優(yōu)先原則、堅持四類慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病)藥物優(yōu)先原則。
由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥房倉儲面積小。打個比方說，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就是我們周圍的便利店，日常用品在便利店里基本都可以買到。但由于便利店的倉儲面積小，設(shè)備設(shè)施少，它銷售的商品種類必定比大型超市的少。
據(jù)統(tǒng)計，三級醫(yī)院藥品配備數(shù)量平均在800種左右，二級醫(yī)院藥品配備數(shù)量平均在600種左右，社區(qū)一般在300種左右，所以社區(qū)有可能不會將全部藥品配備齊全。但為方便患者，要求醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的慢病藥品目錄盡可能統(tǒng)一。
