各縣市區(qū)人民政府，市直機(jī)關(guān)各單位：
《懷化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
懷化市人民政府辦公室
2015年2月13日
懷化市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)
實(shí)施方案（試行）
為完善我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）保障制度，建立多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）和《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想和基本原則
（一）指導(dǎo)思想。在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)承辦大病保險(xiǎn)，建立覆蓋全市的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系,切實(shí)有效減輕參合人的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（二）基本原則
1.堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，形成合力。
2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
3.堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持年度收支平衡原則，合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步，規(guī)范運(yùn)行，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、籌資機(jī)制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我市新農(nóng)合籌資能力、大病醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)療補(bǔ)償水平等因素，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為參合人員每人20元。
（二）籌資來源。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金從各縣市區(qū)新農(nóng)合基金中按確定的籌資額劃撥。各縣市區(qū)籌資額按省核定的當(dāng)年新農(nóng)合參合人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對(duì)象：全市新農(nóng)合參合人。
（二）保障范圍：全市新農(nóng)合參合人因住院治療發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合按政策補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償條件和標(biāo)準(zhǔn)的，給予大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的符合新農(nóng)合藥品目錄、診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
（三）保障水平：新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)為8000元。超過起付線標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人自付住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用部分，按分段比例累計(jì)進(jìn)行補(bǔ)償。補(bǔ)償比例為：8000元至2萬元（含）補(bǔ)償50%，2萬元至5萬元（含）補(bǔ)償55%，5萬元至10萬元（含）補(bǔ)償60%，10萬元至15萬元（含）補(bǔ)償65%，15萬元至20萬元（含）補(bǔ)償70%，20萬元以上補(bǔ)償80%，封頂線為30萬元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，單次住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或多次住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到新農(nóng)合大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，因分段計(jì)算而產(chǎn)生的費(fèi)用差額，及時(shí)累計(jì)進(jìn)行補(bǔ)償。辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，每個(gè)年度只扣減一次大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線。為提高新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，按照各縣市區(qū)上繳基金的10%預(yù)提大病風(fēng)險(xiǎn)基金。
四、承辦方式
（一）承辦主體。采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買新農(nóng)合大病保險(xiǎn)服務(wù)。由市衛(wèi)生局作為招標(biāo)主體，委托代理公司在市公共資源交易平臺(tái)進(jìn)行，市醫(yī)改辦協(xié)助招標(biāo)，市監(jiān)察局、市政府采購中心全程監(jiān)督，中標(biāo)結(jié)果向社會(huì)公示。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；各縣市區(qū)有分支機(jī)構(gòu)、辦公場(chǎng)地和固定工作人員；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)專職工作人員；總部同意其分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
（二）規(guī)范招標(biāo)。全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)按照公開、公平、公正的原則，規(guī)范招標(biāo)工作。招標(biāo)內(nèi)容主要包括大病保險(xiǎn)的具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。
（三）合同管理。市衛(wèi)生局作為招標(biāo)人，與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照大病保險(xiǎn)合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用（包括管理成本和盈利）為新農(nóng)合大病保險(xiǎn)費(fèi)用總額的5%。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理控制大病保險(xiǎn)基金的結(jié)余率，2015年全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金的結(jié)余率應(yīng)控制在10%左右。因政策原因?qū)е律虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損，一個(gè)年度虧損額度在5%以內(nèi)的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；虧損額度超過5%的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金各承擔(dān)50%。
（四）保險(xiǎn)期限。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)期限為2015年1月1日至12月31日。結(jié)算年度為1年，補(bǔ)償從2015年1月1日算起。
五、經(jīng)辦服務(wù)
承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù),提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授權(quán)，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可依托新農(nóng)合信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，以完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)參合人就醫(yī)與轉(zhuǎn)診按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與新農(nóng)合主管部門協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)覆蓋面廣等優(yōu)勢(shì)，不斷提升服務(wù)水平。承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低管理成本，提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)、及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付其墊付的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用。
六、監(jiān)督管理
（一）規(guī)范大病保險(xiǎn)資金管理。按照“收支平衡、保本微利”的原則加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管。由市財(cái)政局、市衛(wèi)生局制定新農(nóng)合大病保險(xiǎn)基金管理辦法。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，規(guī)范資金管理，確保資金安全,保證償付能力。
（二）加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。建立以資金使用效益和參合人滿意度的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)考核辦法。市醫(yī)改辦、衛(wèi)生、財(cái)政部門要定期對(duì)中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同、按規(guī)定時(shí)限及比例補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管以及政策宣傳咨詢等進(jìn)行考核，促其提高服務(wù)質(zhì)量。各縣市區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約盡責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告處理。如有違反合同約定，嚴(yán)重?fù)p害參合人權(quán)益現(xiàn)象，市衛(wèi)生局可提前解除合同，并依法追究責(zé)任。
（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和次均費(fèi)用的管理。為保證新農(nóng)合大病保險(xiǎn)穩(wěn)定運(yùn)行，保障參合人受益水平，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用管控。通過審核扣減不合理費(fèi)用、監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、協(xié)同推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制次均住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的措施及效果納入全市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)考核體系，考核結(jié)果作為保費(fèi)撥付的重要依據(jù)之一。
（四）建立健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。市衛(wèi)生局要采取多種形式，向社會(huì)公開新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率、年度收支，接受社會(huì)監(jiān)督。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要自覺接受審計(jì)、監(jiān)察、財(cái)政等部門的審計(jì)和檢查。
本方案試行一年，從2015年1月1日起至2015年12月31日止
