為進(jìn)一步引導(dǎo)參合農(nóng)民合理就醫(yī)，加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金使用效益，提高參合農(nóng)民醫(yī)療保障水平，現(xiàn)結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
一、基本原則
（一）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，繼續(xù)實(shí)施大病保險(xiǎn)，有效降低參合農(nóng)民自付醫(yī)藥費(fèi)用。普通門診實(shí)行家庭賬戶管理，特殊慢病門診補(bǔ)償實(shí)行統(tǒng)籌。
（二）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，確保基金收支平衡，略有結(jié)余；合理調(diào)整住院補(bǔ)償政策，提高實(shí)際補(bǔ)償比例，使參合農(nóng)民最大程度受益。
（三）基層首診，分級(jí)診療。按“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的醫(yī)改目標(biāo)要求，實(shí)行就近分級(jí)診療原則，患者轉(zhuǎn)診必須按規(guī)定和程序辦理，進(jìn)一步健全差別化支付制度，引導(dǎo)患者合理分流就診。
二、合作醫(yī)療參合對(duì)象。
凡戶口在本區(qū)的農(nóng)業(yè)人口（包括嫁入本區(qū)而戶口暫未遷入的）均可以戶為單位參加合作醫(yī)療，家庭成員（含區(qū)外務(wù)工、經(jīng)商、在校學(xué)習(xí)人員等）必須全部參加，并按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)。凡申請(qǐng)參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶，均由各村（居）委會(huì)按照區(qū)合管辦有關(guān)規(guī)定為其辦理參合手續(xù)，同時(shí)建立合作醫(yī)療參合人員臺(tái)帳。
孕產(chǎn)婦家庭可為下年度預(yù)計(jì)出生的新生兒提前辦理參合手續(xù)。2015年度籌資結(jié)束后出生的新生兒，其母當(dāng)年參加合作醫(yī)療的，在出生后一月內(nèi)經(jīng)補(bǔ)繳參合費(fèi)后可享受出生當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償政策。超過一個(gè)月補(bǔ)繳參合費(fèi)的新生兒在參合三個(gè)月后享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策。
籌資結(jié)束后的復(fù)轉(zhuǎn)軍人及婚嫁遷入人員在辦理戶籍手續(xù)后可中途繳費(fèi)參合，參合三個(gè)月后享受當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償政策。
三、資金籌集和分配
（一）資金籌集。根據(jù)《關(guān)于提高2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》湘財(cái)社【2014】22號(hào)，2015年我區(qū)新農(nóng)合個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)為90元/人，各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助約360元/人（中央補(bǔ)助資金及省、市、區(qū)各級(jí)配套資金待有關(guān)部門明確后，以省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳文件為準(zhǔn)）。預(yù)計(jì)全區(qū)新農(nóng)合籌集基金2億元左右。
（二）基金分配。
1.風(fēng)險(xiǎn)基金：按2015年統(tǒng)籌資金總額的10%左右提取，計(jì)提2000萬元。
2.門診補(bǔ)償基金：分普通門診家庭賬戶和門診統(tǒng)籌基金。普通門診家庭賬戶按每人50元標(biāo)準(zhǔn)提取，以戶為單位包干使用，未用完的可結(jié)轉(zhuǎn)至下年度使用；門診統(tǒng)籌基金按每人20元標(biāo)準(zhǔn)提取，用于特殊病種門診補(bǔ)償和接種狂犬疫苗費(fèi)用補(bǔ)償。
3.住院補(bǔ)償基金：用于住院患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，包括單病種費(fèi)用補(bǔ)償。
4.大病保險(xiǎn)基金：按每人20元左右標(biāo)準(zhǔn)提�。ň唧w根據(jù)市有關(guān)文件確定），用于參合人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后，對(duì)其個(gè)人負(fù)擔(dān)達(dá)到規(guī)定數(shù)額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再補(bǔ)償。
四、補(bǔ)償政策
（一）門診補(bǔ)償。
1.普通門診。參合農(nóng)民到鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用門診家庭賬戶基金支付。家庭帳戶基金由參合家庭成員共同使用，不設(shè)起付線和報(bào)銷比例，家庭賬戶基金用完后由患者自付就診費(fèi)用，未用完的可累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但不可抵繳下年度參合個(gè)人繳費(fèi)資金。參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室看門診只收取一般診療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等，均由參合農(nóng)民家庭帳戶支付，其中一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為10元/每次、村衛(wèi)室為7元／每次。
2.特殊病種門診補(bǔ)償。每季度末月（即3、6、9、12月份）持鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收據(jù)到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行補(bǔ)償（中途辦理特殊門診卡的按當(dāng)年住院診斷時(shí)間為準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償）。
