第一章 總 則
第一條 為建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，妥善解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》及國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 堅(jiān)持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、�；�、廣覆蓋、可持續(xù)的方針。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照 “市級統(tǒng)籌、屬地管理、分級經(jīng)辦”的基本原則，實(shí)行 “四統(tǒng)一分”的管理模式，即全市實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理、醫(yī)�；鸸芾�、網(wǎng)絡(luò)管理平臺，業(yè)務(wù)分級經(jīng)辦。
第四條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。縣區(qū)(管理區(qū))人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，縣區(qū)(管理區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理，落實(shí)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金、困難居民補(bǔ)助資金和工作經(jīng)費(fèi)，做好基金運(yùn)行的監(jiān)管。
教育部門和各大中小學(xué)校負(fù)責(zé)做好學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保工作。
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的管理。
民政部門負(fù)責(zé)低保對象等參保對象的身份認(rèn)定，協(xié)助做好低保對象、低收入家庭60周歲以上的老人等城鎮(zhèn)困難居民的參保繳費(fèi)工作。
殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定，協(xié)助做好重度殘疾人員等參保對象的參保繳費(fèi)工作。
發(fā)展改革、公安、審計(jì)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
各街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)負(fù)責(zé)所轄區(qū)域城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)經(jīng)辦工作。
第二章 參保范圍和對象
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的下列人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)全市各類學(xué)校(包括各中小學(xué)校、職業(yè)高中、中專、技校、各高等院校和技師學(xué)院等)的學(xué)生，少年兒童;
(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;
(三)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的從業(yè)人員，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章 基金籌集和管理
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)暫定為：
(一)在校學(xué)生、少年兒童每人每年30元;
(二)其他城鎮(zhèn)居民每人每年190元;
(三)非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人每人每年60元;
(四)低收入家庭60周歲以上的老年人每人每年110元;
(五)城鎮(zhèn)無勞動能力、無生活來源、無法定贍(扶、撫)養(yǎng)義務(wù)人的 “三無”人員免繳費(fèi)。
第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)按照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八條 市、縣區(qū)政府(管理區(qū))應(yīng)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助納入年度財(cái)政預(yù)算，并于當(dāng)年6月底以前撥付到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。
第九條 低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、“三無”人員等城鎮(zhèn)困難居民個(gè)人繳費(fèi)的差額部分，在城市醫(yī)療救助資金中列支，由財(cái)政部門及時(shí)劃撥至城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶。
第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下四部分組成：
(一)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)財(cái)政補(bǔ)助的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;
(四)其他渠道籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，單獨(dú)設(shè)賬，單獨(dú)核算，�？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡�(gè)人不得擠占和挪用。
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級統(tǒng)籌、分級支付。建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲備金制度，風(fēng)險(xiǎn)儲備金暫按基金年收入的3%逐年提取，但總量累計(jì)達(dá)到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取，專項(xiàng)用于彌補(bǔ)特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)儲備金及取得的利息，全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)的收支缺口，應(yīng)先動用風(fēng)險(xiǎn)儲備金，風(fēng)險(xiǎn)儲備金不足支付時(shí)，由市、縣區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)解決。
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)按不低于基金籌集總額的2%列入同級財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取。
第十四條 每年的8月1日至10月31日為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)期間，參保人員在每年8月1日至10月31日繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受下一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在非集中繳費(fèi)期間繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇至當(dāng)年12月31日。
第十五條 符合參保條件的新生兒在三個(gè)月內(nèi)繳納當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自繳費(fèi)當(dāng)月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在三個(gè)月后參保繳費(fèi)的，自繳費(fèi)的第四個(gè)月起開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十六條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，分別按以下形式參保：
(一)在校學(xué)生以所在學(xué)校為單位組織繳費(fèi)參保。
(二)除本條(一)項(xiàng)外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動保障站(所)繳費(fèi)參保。
第四章 保險(xiǎn)待遇
第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年1月1日至12月31日為一個(gè)結(jié)算年度。
第十八條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)，不建立個(gè)人帳戶。
第十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)每次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院200元，一級醫(yī)院100元，轉(zhuǎn)外醫(yī)院為700元。
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元(包括本辦法第二十二條規(guī)定的的意外傷害一次性補(bǔ)償金等)。
第二十條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其金額在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)：
(一)一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))基金支付85%;
(二)二級醫(yī)院基金支付80%;
(三)三級醫(yī)院基金支付75%;
(四)轉(zhuǎn)外醫(yī)院基金支付60%;
參保人員連續(xù)參保繳費(fèi)5年以上的，從第6年起，其住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例每年提高1%，但累計(jì)提高比例最多不超過5%。中途斷保續(xù)保的，連續(xù)參保繳費(fèi)年限從續(xù)保之年起重新計(jì)算。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。
第二十一條 學(xué)生、兒童發(fā)生無第三方責(zé)任人的意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，統(tǒng)籌基金一次性補(bǔ)償10000元，但統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額不能超過8萬元。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行門診統(tǒng)籌制度。參保人員在實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的二級以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付50%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為成年居民每人每年200元,未入學(xué)兒童每人每年100元，超出最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
大中小學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)每人每年10元，由學(xué)校統(tǒng)籌管理，用于保障學(xué)生門診醫(yī)療，門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額每人每年100元。
第二十三條 參保人員患病，應(yīng)到人力資源和社會保障行政主管部門確定的實(shí)行即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)管理的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。
第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行國家、省、市相關(guān)規(guī)定。
第二十五條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行目標(biāo)管理考核。
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥店應(yīng)嚴(yán)格按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，做好參保人員就醫(yī)、購藥管理服務(wù)工作。
第二十七條 參保人員下列情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
(一)自殺、自殘、他傷、打架斗毆、酗酒、吸毒、服刑期間;
(二)交通事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故;
(三)工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù);
(四)因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費(fèi)用;
(五)其他違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的;
(六)境外及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的;
(七)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)院或在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的;
(八)無正當(dāng)理由超過辦理時(shí)限的;
(九)國家和省、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不支付費(fèi)用情形。
第五章 附 則
第二十八條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用變化的需要，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的有關(guān)政策經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)可作相應(yīng)調(diào)整。
第二十九條 本辦法自下發(fā)之日起施行，《永州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(永政發(fā)[2008]5號)、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(永政發(fā)[2009]19號)、《關(guān)于做好學(xué)生城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》(永政辦函[2009]82號)廢止。
