賀州大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,賀州大病醫(yī)療保險制

各縣（區(qū)）人民政府，平桂管理區(qū)管委，市政府各副處級以上單位：

《賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》已經(jīng)市三屆人民政府第五十一次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

2015年7月7日

賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案

根據(jù)《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2014〕1號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、目標(biāo)及原則

（一）目標(biāo)。在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，堅持政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，探索建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量。

（二）原則

1.以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等協(xié)同互補作用，加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。

2.政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、財政、人社、民政等部門負(fù)責(zé)大病保險的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

3.責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。強化當(dāng)年基金收支基本平衡的原則，個人承擔(dān)一定醫(yī)療費用，保險機構(gòu)保本微利。合理測算籌資標(biāo)準(zhǔn)及保障水平，確保大病保險穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4.因地制宜，創(chuàng)新機制。結(jié)合我市實際，科學(xué)、合理制定大病保險保障方案。鼓勵不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。

二、籌資機制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人不高于30元。今后將根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，對籌資標(biāo)準(zhǔn)實行動態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集。根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余時，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金；結(jié)余不足或無結(jié)余時，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬薪y(tǒng)籌解決。

市財政局在原有的社保財政專戶下設(shè)立相應(yīng)的新農(nóng)合基金子賬戶，各縣（區(qū)、管理區(qū)）按要求把本縣（區(qū)、管理區(qū)）參合人員的大病保險資金從當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合基金財政專戶劃轉(zhuǎn)到市財政局新農(nóng)合基金子賬戶，由市財政局統(tǒng)籌安排。

（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生計生部門組織實施。

（四）統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟時探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。

三、保障內(nèi)容

（一）保障時間。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員（含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒）。

（三）保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn)；合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號）規(guī)定的不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。

（四）保障水平。根據(jù)我市實際情況，2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線為7000元。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負(fù)醫(yī)療費用，按照起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報銷比例分段報銷（具體比例見下表）。醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%，報銷額度上不設(shè)封頂線。今后，起付線和報銷比例將根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平適時調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線以上分段區(qū)間設(shè)置及報銷比例表

需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算，可根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用，然后由商業(yè)保險機構(gòu)按月或季度與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費用。各縣（區(qū)、管理區(qū)）民政部門按要求及時將民政醫(yī)療救助資金分別撥到市民政局指定賬戶，由市民政局根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或季度與其結(jié)算。

四、支付方式

（一）資金支付。根據(jù)我市實際情況，城鄉(xiāng)居民大病保險資金分3次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機構(gòu)撥付大病保險保費。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式。商業(yè)保險機構(gòu)于每月25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請之日起30日內(nèi)給予補償大病保險醫(yī)療費用。

（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以內(nèi)。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實列支”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費用審核獎勵等費用。要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費用支出。由招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，今后將根據(jù)實際工作情況逐年調(diào)整。盈利率或虧損率計算公式為：［（大病保險金-大病保險綜合管理成本-被保險人的賠付款）/大病保險金］100%。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機構(gòu)；盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

五、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險。招標(biāo)工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。在招標(biāo)前期公布我市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計、醫(yī)改辦、保險監(jiān)管等部門依法進行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險。全市統(tǒng)一由1家商業(yè)保險機構(gòu)或1個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機構(gòu)經(jīng)營資格管理。商業(yè)保險分支機構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：

1.符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；

2.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；

3.具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

4.配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；

5.商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

6.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險合同管理。市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門作為我市大病保險工作的部門，要參照自治區(qū)制定的合同文本格式，結(jié)合我市實際情況，分別與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。

（四）探索實現(xiàn)即時結(jié)報

1.規(guī)范資金管理。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。

2.探索信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。商業(yè)保險機構(gòu)要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，并應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)，努力實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

3.積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，區(qū)外就醫(yī)和自付費用累計超過起付線申請補償?shù)拇蟛』颊�，�?jīng)向患者參保（合）所在地申請，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)控制在30日內(nèi)辦結(jié)。

六、監(jiān)督與管理

（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人合法權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管和招標(biāo)部門，要嚴(yán)格招投標(biāo)流程，建立考核制度，按照協(xié)議和考核目標(biāo)對商業(yè)保險機構(gòu)進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履行合同，維護參保（合）人合法權(quán)益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政、保險監(jiān)管、審計等部門要做好財會（基金）管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管、審計等相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保我市大病保險工作穩(wěn)妥運行，切實保障參保（合）人的合法權(quán)益。

（二）建立合署辦公管理機制和聯(lián)席會議制度

1.建立合署辦公管理機制。商業(yè)保險機構(gòu)要配備專業(yè)隊伍，與基本醫(yī)保部門開展全流程合署辦公，建立大病保險與基本醫(yī)療保險一體化的管理平臺，在政策咨詢、保費征收、費用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理，與基本醫(yī)保部門一同履行城鄉(xiāng)居民大病保險各項職能，讓參保（合）群眾得到一站式服務(wù)。

2.建立聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革（醫(yī)改辦）要聯(lián)合財政、衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、民政等部門與商業(yè)保險機構(gòu)建立聯(lián)席會議制度，及時處理遇到的困難和問題，確保大病保險工作穩(wěn)妥推進。

（三）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門、商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生計生、人力資源社會保障部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，引導(dǎo)合理診療。結(jié)合我市情況設(shè)立由基本醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險聯(lián)合稽查辦公室，商業(yè)保險機構(gòu)配備滿足醫(yī)療稽核工作的駐院代表、醫(yī)療巡查人員等醫(yī)療稽查隊伍，加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風(fēng)險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。

（四）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)有效控制管理費用支出，每季度向政府有關(guān)部門提供城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。各相關(guān)部門要將大病保險協(xié)議簽訂情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

七、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施。各縣（區(qū)、管理區(qū)）各有關(guān)部門要充分認(rèn)識開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的重要性，精心謀劃，周密部署，健全機構(gòu)，落實責(zé)任，確保改革成果惠及全體人民群眾。

（二）穩(wěn)妥推進，完善管理機制。進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險管理機制，在經(jīng)辦管理、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)、資金管理和風(fēng)險管控等方面建立起相關(guān)配套機制，降低大病保險管理成本，提升服務(wù)效率。建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險工作動態(tài)監(jiān)測機制，逐月對大病保險工作進展和運行情況進行動態(tài)監(jiān)測，每年對大病保險工作進行年度總結(jié)評估，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題。

（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。城鄉(xiāng)居民大病保險是一項重要的醫(yī)改工作，涉及多個部門、多項制度銜接，市醫(yī)改辦要充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，建立由市發(fā)展改革（醫(yī)改辦）衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各有關(guān)部門要按職責(zé)分工，抓好政策落實，細(xì)化配套措施，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。

（四）加大宣傳，營造氛圍。各相關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，細(xì)致做好向參保（合）人宣傳城鄉(xiāng)居民大病保險政策和報銷程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟蹤、分析輿情，增強大眾的保險責(zé)任意識，為我市大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

附件：賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作安排表

附件

賀州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作安排表