桂林大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例范圍新規(guī)定,桂林大病醫(yī)療保險(xiǎn)制

根據(jù)《桂林市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，相關(guān)部門(mén)還要做好大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策的銜接，對(duì)住院醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門(mén)關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(桂民發(fā)〔2013〕50號(hào))、《桂林市人民政府關(guān)于印發(fā)桂林市城市居民醫(yī)療救助辦法(試行)的通知》(市政〔2009〕40號(hào))予以救助。

那么，大病保險(xiǎn)結(jié)算方式有幾種呢?這主要分兩類(lèi)情況進(jìn)行結(jié)算。

第一種情況是，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助已實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端即時(shí)結(jié)算服務(wù)的：屬于大病保險(xiǎn)對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)對(duì)象與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由縣(區(qū))民政部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二種情況是，大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助未實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端即時(shí)結(jié)算服務(wù)的：大病保險(xiǎn)對(duì)象單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)的，以及單次住院合規(guī)的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用未超過(guò)起付線(xiàn)但年內(nèi)經(jīng)多次住院個(gè)人自負(fù)費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn)的，由參保人主動(dòng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請(qǐng)之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。屬于醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保(合)人員向縣(區(qū))民政部門(mén)申請(qǐng)給予醫(yī)療救助。

據(jù)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，根據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂的合同要求，次年3月底前完成對(duì)上年度所有大病保險(xiǎn)案例的費(fèi)用結(jié)算工作，也就是說(shuō)，2015年度的大病保險(xiǎn)12月啟動(dòng)，將在2017年3月前完成賠付工作。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)針對(duì)哪些人群

針對(duì)具有城鎮(zhèn)戶(hù)籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，具體包括：

(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民;

(二)未滿(mǎn)18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生;

(三)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并與企業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系，未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系續(xù)接的人員。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也有大額醫(yī)療救助

市人社部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說(shuō)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也享有大額醫(yī)療救助政策。大額醫(yī)療救助是桂林市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人應(yīng)同時(shí)參加大額醫(yī)療救助，由參保人員按年度繳納36元/人。大額醫(yī)療救助待遇年度最高支付限額為30萬(wàn)元(含個(gè)人自付比例負(fù)擔(dān)部分)，超出大額醫(yī)療救助待遇年度最高支付限額的部分，全部由參保人自行承擔(dān)。參保人在停保期間，不享受大額醫(yī)療救助待遇。大額醫(yī)療救助資金的結(jié)算于次年的一季度完成。

桂林市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)桂林市財(cái)政局

關(guān)于印發(fā)桂林市2017年新型農(nóng)村合作

醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案的通知

各縣區(qū)衛(wèi)計(jì)局、財(cái)政局:

為進(jìn)一步加強(qiáng)我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新農(nóng)合”）制度的建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合基金使用，穩(wěn)步推進(jìn)新農(nóng)合基金市級(jí)統(tǒng)籌工作，不斷提高廣大參合群眾的健康保障水平，建立“首診在基層，大病在縣域，急危重癥到市級(jí)”的就醫(yī)模式，實(shí)現(xiàn)90%患者在縣域內(nèi)得到有效治療的醫(yī)改目標(biāo)，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳、編辦、發(fā)展改革委《關(guān)于開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕24號(hào)）、自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案(2015年修訂)的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號(hào)）等文件精神，我們制訂了《桂林市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局反饋。

桂林市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)桂林市財(cái)政局

2015年12月16日

桂林市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案

根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳、編辦、發(fā)展改革委《關(guān)于開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金市級(jí)統(tǒng)籌試點(diǎn)工作意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕24號(hào)），自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補(bǔ)償技術(shù)方案(2015年修訂)的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號(hào)）等文件精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)我市新農(nóng)合制度的建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合基金的使用和管理，穩(wěn)步推進(jìn)新農(nóng)合基金市級(jí)統(tǒng)籌工作，不斷提高廣大參合群眾的健康保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

以保障參合農(nóng)村居民身體健康為目標(biāo)，在鞏固新農(nóng)合覆蓋面基礎(chǔ)上，結(jié)合新農(nóng)合籌資水平的提高，科學(xué)合理調(diào)整補(bǔ)償方案，擴(kuò)大保障范圍，使參合農(nóng)村居民受益程度不斷提高、醫(yī)療保障能力不斷增強(qiáng)。

二、基本原則

（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，當(dāng)期不能出現(xiàn)赤字，并逐步消化歷年基金缺口；防止基金透支，合理用于醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，逐步降低個(gè)人自付比例。

（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。以住院統(tǒng)籌為主，門(mén)診統(tǒng)籌為輔，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，縮小政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例與實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例之間差距，提升重大疾病保障水平。

（三）基層優(yōu)先，合理引導(dǎo)。充分發(fā)揮新農(nóng)合基金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)差異性?xún)?yōu)勢(shì)，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，科學(xué)引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，為建立分級(jí)診療制度創(chuàng)造有利條件。

（四）預(yù)算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的要求，全面推進(jìn)新農(nóng)合基金支付方式改革，建立穩(wěn)定激勵(lì)約束運(yùn)行機(jī)制，保障基金使用效率和安全，防止基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

三、參合對(duì)象及待遇

（一）參合對(duì)象。自治區(qū)轄區(qū)內(nèi)居住在農(nóng)村的農(nóng)村居民，以戶(hù)為單位自愿參加新農(nóng)合。因外出打工等原因已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不能重復(fù)參合和重復(fù)享受待遇。各地應(yīng)探索建立農(nóng)村外出務(wù)工人員、婚嫁人員參加常住地新農(nóng)合的參合機(jī)制，方便農(nóng)村居民就近參合。

（二）參合時(shí)間。原則上，個(gè)人繳費(fèi)參合應(yīng)在當(dāng)年2月底前完成。各地要探索建立健全以政府為主導(dǎo)的籌資機(jī)制，加大個(gè)人繳費(fèi)的征繳力度，確保個(gè)人繳費(fèi)及時(shí)足額到位。同時(shí)，逐步推行當(dāng)年12月份前完成次年的繳費(fèi)，并做好信息錄入核查工作，以便參合人員及時(shí)開(kāi)展就診報(bào)銷(xiāo)工作。

（三）參合待遇。參合人員保障期限按年度受益，當(dāng)年參合，當(dāng)年受益。當(dāng)年出生超過(guò)繳費(fèi)期的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍，實(shí)行“母嬰捆綁”政策（封頂線(xiàn)按一個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償）。同時(shí)，參合人員享受參合待遇應(yīng)履行遵守合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定；服從新農(nóng)合管理，按有關(guān)規(guī)章制度就診等義務(wù)。

四、基金籌集

（一）新農(nóng)合基金主要由政府補(bǔ)助和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)籌集。農(nóng)村居民以戶(hù)為單位參加新農(nóng)合，2017年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為540元/人?年，其中各級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)420元/人?年，農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為120元/人?年。

（二）鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)、企業(yè)、村集體和個(gè)人捐資新農(nóng)合基金。

五、基金分配

新農(nóng)合基金全部為統(tǒng)籌基金，分為風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金、住院統(tǒng)籌基金和門(mén)診統(tǒng)籌基金四個(gè)部分。

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金：按當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額的10%提取。若風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額10%的，不再提取。

（二）大病保險(xiǎn)基金：當(dāng)年統(tǒng)籌基金提取風(fēng)險(xiǎn)基金后，再按每人28.5元的標(biāo)準(zhǔn)提取大病保險(xiǎn)基金，為開(kāi)展大病保險(xiǎn)做準(zhǔn)備。

（三）門(mén)診統(tǒng)籌基金：每人90元。門(mén)診統(tǒng)籌可用于參合農(nóng)民的門(mén)診醫(yī)藥、檢查費(fèi)用，抵扣住院自付部分費(fèi)用（待系統(tǒng)調(diào)整完善后實(shí)施）。具體門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償細(xì)則由各縣區(qū)自行確定。

（四）住院統(tǒng)籌基金：當(dāng)年統(tǒng)籌基金在提取風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、門(mén)診統(tǒng)籌基金之后，剩余部分全部納入住院統(tǒng)籌基金。

六、補(bǔ)償范圍

（一）參合農(nóng)村居民因病住院或門(mén)診就醫(yī)、住院分娩的醫(yī)藥費(fèi)用，符合報(bào)銷(xiāo)范圍規(guī)定的，納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

（二）《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)藥物目錄（2013年版）》（含國(guó)家基本藥物目錄和自治區(qū)增補(bǔ)的基本藥物目錄，下同）內(nèi)的藥品納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，目錄外的藥品不予補(bǔ)償。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和政府、公立醫(yī)院舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）的報(bào)銷(xiāo)藥物目錄，按《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕5號(hào)）要求執(zhí)行。所增加的藥品目錄使用規(guī)定按《轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（市衛(wèi)基衛(wèi)〔2014〕31號(hào)）執(zhí)行。

（三）診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材的補(bǔ)償范圍

1．使用單次檢查項(xiàng)目或單項(xiàng)醫(yī)用耗材價(jià)格≤100元的，全部列入報(bào)賬基數(shù)。

2．使用單次檢查項(xiàng)目或單項(xiàng)醫(yī)用耗材價(jià)格＞100元≤300元的，80%列入報(bào)賬基數(shù)。

3．使用單次檢查項(xiàng)目或單項(xiàng)醫(yī)用耗材價(jià)格＞300元的，60%列入報(bào)賬基數(shù)。

4．使用單次檢查項(xiàng)目或單項(xiàng)醫(yī)用耗材價(jià)格>1000元的，需患者或家屬同意，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？曝�(fù)責(zé)審批、保管，以備核查。

5.參合人員住院期間確需到院外檢查、治療的，需主管醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任審核，患者或家屬同意，醫(yī)院醫(yī)�？茖徟蠓娇蛇M(jìn)行，費(fèi)用先由患者墊付，憑發(fā)票回原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，按原住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)列入報(bào)賬基數(shù)，差額部分自理。

6.不予補(bǔ)償?shù)脑\療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用材料按《桂林市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予報(bào)銷(xiāo)診療服務(wù)項(xiàng)目范圍（2017年版）》規(guī)定執(zhí)行。

（四）慢性疾病門(mén)診治療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，不設(shè)起付線(xiàn)。

1.普通慢病門(mén)診治療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。慢性�。ê喾N慢性病）報(bào)銷(xiāo)比例70%，補(bǔ)償限額1500元/人/年。疾病名稱(chēng)具體如下：再生障礙性貧血、重性精神病、腎病綜合癥、癲癇、腦癱、重癥肌無(wú)力、冠心病、心臟病并發(fā)心功能不全、帕金森氏綜合癥、失代償期肝硬化、腦出血及腦�；謴�(fù)期、腦血管病后遺癥、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕（類(lèi)風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、糖尿病、高血壓�。á�、Ⅲ級(jí)）、甲亢、甲狀腺機(jī)能減退癥、銀屑病、慢性腎炎、艾滋病、慢性腎功能不全。

2.特殊慢病門(mén)診治療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期的血液透析治療（含腹膜透析）、重癥地中海貧血、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、結(jié)核病、血友病的門(mén)診治療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例70%。當(dāng)年門(mén)診和住院費(fèi)用總計(jì)補(bǔ)償限額15萬(wàn)元/人(門(mén)診血液透析治療、腹膜透析專(zhuān)項(xiàng)治療一年內(nèi)累計(jì)不得超過(guò)7萬(wàn)元)。

心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后服用氯吡格雷限12個(gè)月，且最高限額補(bǔ)償7000元。

慢性疾病由二級(jí)及以上公立的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診。

（五）以下疾病按重大疾病報(bào)銷(xiāo)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、重性精神病、終末期腎�。阅I臟病第5期）、耐多藥肺結(jié)核、重度聽(tīng)障兒童人工耳蝸植入、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、腦出血、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、鼻咽癌、胰腺癌、惡性淋巴瘤、膀胱癌、前列腺癌、卵巢惡性腫瘤、皮膚和結(jié)締組織惡性腫瘤、人感染禽流感、重癥手足口病、塵肺(2011年12月31日前診斷)。

自治區(qū)有規(guī)定按定額補(bǔ)助的疾病，必須按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（六）以治療性康復(fù)為目的的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺(jué)功能障礙訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定等9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目的門(mén)診治療費(fèi)用，納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍。其限定支付范圍按《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍實(shí)施方案（試行）的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕38號(hào)）執(zhí)行。全年起付線(xiàn)1000元，超出起付線(xiàn)的部分按50%報(bào)銷(xiāo)。

（七）狂犬疫苗定額補(bǔ)助，每例補(bǔ)助150元。

（八）由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不列入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。設(shè)有財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲(chóng)病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項(xiàng)目，其救治經(jīng)費(fèi)必須首先按照財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策或經(jīng)費(fèi)使用有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)助后，剩余部分的醫(yī)藥費(fèi)用再按照新農(nóng)合規(guī)定補(bǔ)償。

（九）各縣級(jí)公立醫(yī)院，按桂價(jià)醫(yī)[2014]106號(hào)文件調(diào)整后提高價(jià)格的門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，補(bǔ)償比例按桂價(jià)醫(yī)[2014]106號(hào)文件執(zhí)行。

七、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院補(bǔ)償

1.患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須是當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2．住院補(bǔ)償按以下公式計(jì)算：住院補(bǔ)償費(fèi)用=（住院總醫(yī)藥費(fèi)用-非補(bǔ)償范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用-非補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的費(fèi)用-起付線(xiàn)）×補(bǔ)償比例。

3.住院補(bǔ)償設(shè)置起付線(xiàn)。起付線(xiàn)是指新農(nóng)合基金對(duì)參合農(nóng)村居民進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用的最低起點(diǎn)。起付線(xiàn)以下的費(fèi)用由參合農(nóng)村居民自付。

市內(nèi)住院補(bǔ)償起付線(xiàn)實(shí)行分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)200元，縣級(jí)和市二級(jí)500元，市三級(jí)1200元，自治區(qū)級(jí)1500元。市秀峰、七星、疊彩、雁山、象山五城區(qū)內(nèi)無(wú)二級(jí)綜合性醫(yī)院，起付線(xiàn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)200元，縣級(jí)和市二級(jí)500元，市三級(jí)800元，自治區(qū)級(jí)1000元。市內(nèi)非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)執(zhí)行。

市外區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院起付線(xiàn)參照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

自治區(qū)外定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1800元。

自治區(qū)外定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)1800元。

每次住院均設(shè)起付線(xiàn)。

4.住院補(bǔ)償比例。補(bǔ)償比例是指參合農(nóng)村居民患病新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)用后，按規(guī)定從新農(nóng)合基金中獲得的醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例。

市內(nèi)住院補(bǔ)償比例按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%，縣級(jí)和市二級(jí)70%，市三級(jí)55%，自治區(qū)級(jí)50%。

市外區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的補(bǔ)償比例參照市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

自治區(qū)外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例按市內(nèi)同級(jí)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例統(tǒng)一為30%。

5.住院分娩納入住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍

住院分娩先從財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金中列支，再?gòu)男罗r(nóng)合基金中列支，兩項(xiàng)列支金額合計(jì)不得超過(guò)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用。

在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，實(shí)行定額補(bǔ)助與住院統(tǒng)籌補(bǔ)償相結(jié)合的辦法，陰道正常分娩定額補(bǔ)助600元，剖宮產(chǎn)定額補(bǔ)助1200元，獲得特殊降消項(xiàng)目補(bǔ)貼及具有下列情況之一的按住院統(tǒng)籌進(jìn)行補(bǔ)償。

①妊娠合并癥：妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重癥肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠合并心臟�。ㄐ墓δ堍蚣�(jí)以上）、妊娠合并甲亢（危象）、妊娠合并血小板減少性紫癜、妊娠合并巨幼紅細(xì)胞貧血、妊娠合并貧血（需要輸血處理的）、妊娠合并活動(dòng)性肺結(jié)核、妊娠合并肺炎、妊娠合并胰腺炎、妊娠合并腎病綜合征、妊娠合并紅斑狼瘡、妊娠合并白血病、妊娠合并多臟器功能障礙。

②妊娠期疾�。褐�、重度妊高癥（含子癇前期、子癇）、HELLP綜合征。

③孕產(chǎn)期并發(fā)癥：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、DIC、分娩時(shí)產(chǎn)科原因?qū)е伦訉m次全和全切術(shù)。

④妊娠合并外科疾病并致一個(gè)臟器以上功能損害。

6．因意外傷害住院的參合農(nóng)村居民（五城區(qū)除外），在市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不執(zhí)行即時(shí)結(jié)報(bào)；出院后回各縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，具體補(bǔ)償規(guī)定由各縣（區(qū)）自行制定。

7.對(duì)見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負(fù)傷住院的，憑縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)證明可按補(bǔ)償政策報(bào)賬。

（二）所有補(bǔ)償設(shè)置封頂線(xiàn)。封頂線(xiàn)是指新農(nóng)合基金能夠提供給參合農(nóng)村居民年度累計(jì)的最大補(bǔ)償額度,補(bǔ)償封頂線(xiàn)為12萬(wàn)元，重大疾病補(bǔ)償封頂線(xiàn)為15萬(wàn)元。

（三）大病保險(xiǎn)工作。2017年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)為8000元，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)額度設(shè)封頂線(xiàn)，最高支付限額為30萬(wàn)元（具體報(bào)銷(xiāo)比例見(jiàn)下圖示，使用超額累進(jìn)制報(bào)銷(xiāo)方式計(jì)算）。

八、補(bǔ)償程序

（一）參合農(nóng)村居民住院提交材料。

1．在當(dāng)?shù)睾褪屑?jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，住院時(shí)須提供：①合作醫(yī)療證復(fù)印件；②患者本人及代理人身份證復(fù)印件（隨母參合嬰幼兒需提供出生證明復(fù)印件或出生記錄）；③當(dāng)年參合發(fā)票復(fù)印件（未上戶(hù)口新生兒的母親當(dāng)年參合發(fā)票復(fù)印件）、轉(zhuǎn)診證明（經(jīng)縣級(jí)以下新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的病人）等。

2．參合農(nóng)村居民在非即時(shí)結(jié)報(bào)（如外地）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理中心報(bào)賬時(shí)，須提供：疾病證明、轉(zhuǎn)診證明、住院發(fā)票原件、費(fèi)用清單、病歷復(fù)印件、合作醫(yī)療證、當(dāng)年參合發(fā)票復(fù)印件、銀行卡或折（開(kāi)戶(hù)人必須是戶(hù)口簿內(nèi)的家庭成員）、戶(hù)口本、代辦人身份證等材料辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。

（二）慢性疾病門(mén)診治療費(fèi)用

逐步實(shí)現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的即時(shí)結(jié)報(bào)。在參合地縣級(jí)以上新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)慢性病后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將慢性病信息輸入系統(tǒng)。就診時(shí)持身份證、參合證、參合發(fā)票、慢性病卡在就診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)。

（三）參合農(nóng)村居民應(yīng)遵守新農(nóng)合基金管理有相關(guān)規(guī)定

一是不得弄虛作假套取新農(nóng)合基金；二是不得將新農(nóng)合證（卡）轉(zhuǎn)借其他人使用；一旦發(fā)現(xiàn)追回套取新農(nóng)合基金，取消其當(dāng)年享受新農(nóng)合補(bǔ)償待遇資格；涉嫌違法犯罪的移交司法機(jī)關(guān)處理。

（四）參合農(nóng)村居民住院實(shí)施逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。

為配合分級(jí)診療工作，新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)仍需實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。具體轉(zhuǎn)診辦法按《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度（試行）》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕3號(hào)）文件執(zhí)行（附件1）。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷(xiāo)比例在原基礎(chǔ)上，下調(diào)10%。

因急危重癥或搶救（需有記錄），以及農(nóng)村居民離開(kāi)常住戶(hù)口所在地到桂林市區(qū)（臨桂區(qū)除外）務(wù)工、居住、就讀（提供公安部門(mén)辦理的《居住證》原件和復(fù)印件），不用辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。無(wú)相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)和《居住證》的，報(bào)銷(xiāo)比例在原基礎(chǔ)上，相應(yīng)下調(diào)10%。

市外區(qū)內(nèi)的參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

（五）根據(jù)病情需要使用非新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥物目錄的藥品、非補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料和開(kāi)展非補(bǔ)償范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目的，須事先告知，經(jīng)患者或家屬知情同意并簽字認(rèn)可。因未事先告知致患者投訴的，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

九、監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，建立健全新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置原則、申請(qǐng)條件、確認(rèn)程序、申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提交的材料按市衛(wèi)新農(nóng)合〔2014〕8號(hào)文件執(zhí)行。

（二）繼續(xù)推行新農(nóng)合支付方式改革，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高自我管理的能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（三）對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行日常監(jiān)督和年度考核相結(jié)合，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度對(duì)轄區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次督查，市級(jí)一年兩次督查，市、縣新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)每年對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次綜合考評(píng)，縣區(qū)級(jí)綜合考評(píng)為全覆蓋，市級(jí)綜合考評(píng)為抽查；日常監(jiān)督結(jié)果與基金撥付掛鉤，具體辦法見(jiàn)市衛(wèi)新農(nóng)合〔2014〕8號(hào)文件。

（四）加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合支付方式改革、大病保險(xiǎn)、門(mén)診統(tǒng)籌等新農(nóng)合政策的培訓(xùn)和宣傳力度，組織開(kāi)展市、縣、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)，提高執(zhí)行能力和服務(wù)能力。

（五）加強(qiáng)基金監(jiān)管。建立基金運(yùn)行分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、基金撥付、基金監(jiān)管、公示等制度，對(duì)大額費(fèi)用的補(bǔ)償認(rèn)真核查，避免套騙新農(nóng)合基金事件發(fā)生；在實(shí)施支付方式改革中按規(guī)定對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行補(bǔ)償基金預(yù)付制，確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)和參合農(nóng)民及時(shí)獲得補(bǔ)償。

（六）建立健全舉報(bào)投訴制度，嚴(yán)厲查處不規(guī)范診療服務(wù)、套取基金等違規(guī)違紀(jì)行為，違反法律法規(guī)的要移送司法機(jī)構(gòu)依法處理。

十、其他

（一）各縣區(qū)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好政策的宣傳和解釋工作，讓廣大農(nóng)村居民和醫(yī)務(wù)人員全面了解掌握政策。

（二）在保證本方案有效實(shí)施的前提下，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合基金存量和實(shí)際工作，適當(dāng)補(bǔ)充和完善相關(guān)補(bǔ)償技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和方法，使方案更科學(xué)、更合理、更具操作性。各統(tǒng)籌地區(qū)自行制訂的補(bǔ)償細(xì)則報(bào)市衛(wèi)計(jì)、財(cái)政部門(mén)備案。

（三）本方案從2017年1月1日起施行。

（四）本方案由市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。