根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號）精神，為進一步完善我市大病保險制度，切實減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、參保對象和保障范圍
（一）參保對象。大病保險的參保對象為：參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員。
（二）保障范圍。大病保險嚴格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄。參保人員患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。
二、籌資機制
（一）籌資標準。根據(jù)省政府文件規(guī)定，確定我市2017年至2018年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準的招標標底為37元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險籌資標準的招標標底為25元。具體籌資標準通過招投標確定。
（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥�；踞t(yī)�；鹩薪Y(jié)余時，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時，在基本醫(yī)療保險年度籌資時統(tǒng)籌安排，逐步完善城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保多渠道籌資機制。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一核算盈虧。各縣市區(qū)須按確定的年度籌資規(guī)模，及時、足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶。市級按合同約定及時、足額撥付給商業(yè)保險機構(gòu)。大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算。
三、保障水平
（一）起付標準。2016至2018年我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為1.2萬元。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。
（二）支付比例。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為35萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。
（三）困難群體保障。對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負擔仍然過重的患者、精準扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準幫扶。具體辦法另行制定。
（四）保障銜接。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補聯(lián)動，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)按要求履行職責，做好政策制定、待遇支付、管理服務等方面的銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。
四、承辦方式
（一）承辦主體。采取政府購買服務的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。根據(jù)確定的起付標準、報銷范圍、補償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，通過統(tǒng)一招標（人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門共同招標），選定兩家具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務監(jiān)管費。
（二）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：具有保險監(jiān)管部門批準的大病保險承辦資質(zhì)；總公司批準統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；在大病保險開展地區(qū)有完善的服務網(wǎng)絡和信息結(jié)算系統(tǒng)；配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算；最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；符合國家和省規(guī)定的其他條件。
（三）招投標與合同管理。招投標堅持公平、公正、公開和誠實守信的原則。招標主要包括具體的籌資標準、盈虧率、風險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責任等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。招標完成后，招標人按省統(tǒng)一合同范本與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務，合同期限不低于3年。各縣市區(qū)按照政策規(guī)定和總合同要求，與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂具體操作合同，具體操作合同報市人社、衛(wèi)生計生部門備案。
中標商業(yè)保險機構(gòu)按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責任。情節(jié)嚴重的，取消其在荊州承辦大病保險的資格。
（四）資金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內(nèi)。超過合同約定的部分全部返還市大病保險基金。因基本醫(yī)保、大病保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來的虧損時，由基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例為5:5。建立與大病保險合同履行結(jié)果相掛鉤的考核機制。人社、衛(wèi)生計生部門根據(jù)合同規(guī)定，按照預撥與決算相結(jié)合的原則，預留20%左右的大病保險年度保費作為年度服務質(zhì)量考核保證金。根據(jù)年度考核結(jié)果，支付服務質(zhì)量考核保證金，考核合格的，全額支付；考核不合格的相應予以扣減。
五、工作要求
（一）加強組織領導。各縣市區(qū)人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，將完善大病保險工作納入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)作、社會參與的工作機制；加大對大病保險資金上解的督辦力度，加強大病保險工作指導協(xié)調(diào)。
（二）強化監(jiān)督管理。相關(guān)部門要按職責分工抓好落實，加強溝通協(xié)作，形成合力，確保參�；颊呦硎鼙憬荨⒏咝У尼t(yī)療保險服務。同時切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
基本醫(yī)保部門（人社、衛(wèi)生計生）要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，建立對商業(yè)保險機構(gòu)的獎懲、風險防范機制和考核保證金制度，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求履行理賠義務和提高服務質(zhì)量。
保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。
財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時、足額撥付、上解到位，強化基金管理。
民政部門要及時向基本醫(yī)保經(jīng)辦部門提供建檔立卡農(nóng)村貧困人口名單，做好精準扶貧建檔立卡信息系統(tǒng)、社會救助信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)的對接，確保貧困人口及時獲得補償。
審計部門要按規(guī)定對大病保險資金的上解和使用情況進行跟蹤審計。
商業(yè)保險機構(gòu)要加強管理、降低成本、優(yōu)化服務、控制醫(yī)療費用增長。要對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市財政、人社、衛(wèi)生計生部門。
（三）加強社會監(jiān)督。建立健全信息公開、社會多方參與的大病保險監(jiān)管制度，商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。同時加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識。
