為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》(川辦發(fā)〔2014〕22號(hào))和四川省發(fā)展改革委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》(川發(fā)改社會(huì)〔2013〕302號(hào))精神,結(jié)合達(dá)州實(shí)際,制定了《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》,現(xiàn)將2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)內(nèi)容公告如下。
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。大病保險(xiǎn)堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排,政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作,責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展,因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則,引入市場(chǎng)機(jī)制,采取由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式,充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì),發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用,形成政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,切實(shí)減輕參保合人員大病費(fèi)用負(fù)擔(dān),逐步解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。
二、資金來(lái)源和統(tǒng)籌層次
(一)資金來(lái)源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中統(tǒng)一支付,參保(合)人個(gè)人不另外繳費(fèi)。
(二)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)以市為統(tǒng)籌單位,全市統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對(duì)象。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為達(dá)州市行政區(qū)域內(nèi)2015年參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī);蛐罗r(nóng)合的人員。
(二)保障范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保(合)人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
(三)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用,具體包括:在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用;價(jià)格主管部門(mén)和醫(yī)保主管部門(mén)按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;經(jīng)省衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革等部門(mén)審核確定的部分常見(jiàn)多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用。
(四)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。指在實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中,按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用。即不符合上述目錄范圍的全自費(fèi)診療項(xiàng)目、全自費(fèi)藥品等。
(五)起付標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元,即在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi),對(duì)單次或多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)7000元后,大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的支付比例對(duì)超過(guò)7000元的部分及時(shí)給予支付。
(六)保障待遇。大病保險(xiǎn)商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保(合)人員2015年度內(nèi)(即2015年1月1日起住院;城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童2015年9月1日-2017年8月31日住院)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合支付后,個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,按年度累計(jì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段累進(jìn)支付,總體支付比例不低于50%,不設(shè)封頂線。
個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用具體分段支付比例為:超過(guò)7000元?20000元的部分,按50%支付;超過(guò)20000元?50000元的部分,按55%支付;超過(guò)50000元?100000元的部分,按65%支付;超過(guò)100000元以上的部分按80%支付。對(duì)參保(合)城鄉(xiāng)居民一個(gè)保單年度內(nèi)享受大病保險(xiǎn)賠付后再次發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,不再扣除起付標(biāo)準(zhǔn),以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)賠付比例計(jì)算賠付額,不足7000元的按50%支付。
事例一:趙某是XX區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員,2015年3月因惡性腫瘤住院,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用325000元,其中自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用35000元,乙類藥品先行自付15%費(fèi)用37000元,CT等特殊檢查先行自付15%費(fèi)用7500元,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付150000元,大病保險(xiǎn)按如下辦法支付:
1.合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用290000元(3250000元-35000元=290000元);
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付了150000元;
3.進(jìn)入大病保險(xiǎn)支付范圍的個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為140000元(290000元-150000元=140000元);
4.扣減7000元起付標(biāo)準(zhǔn)后,大病保險(xiǎn)支付分段比例為:7001元-20000元,按50%支付,20001元-50000元按55%支付,50001元-100000元按65%支付,100001元以上按80%支付。
5.綜上所述,大病保險(xiǎn)應(yīng)為趙某支付87500元。分段計(jì)算情況:13000元50%+(50000元-20000元)55%+(100000元-50000元)65%+(140000元-100000元)80%=87500元
事例二:錢(qián)某是XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員,2015年共住院3次,個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分別為4000元,18000元,3000元。按照大病保險(xiǎn)支付政策,應(yīng)按以下方式處理。
第一次住院,個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用4000元,未達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn),大病保險(xiǎn)不予支付。
第二次住院,個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用18000元,加上第一次住院的4000元,累計(jì)22000元,扣除7000元起付線,大病保險(xiǎn)支付7600元(20000-7000)50%+200055%。
第三次住院,個(gè)人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用3000元,不再扣除起付標(biāo)準(zhǔn),以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按相應(yīng)賠付比例計(jì)算賠付額,不足7000元的按50%支付。大病保險(xiǎn)支付1500元(300050%)。
四、承辦管理
市本級(jí)、通川區(qū)、宣漢縣、渠縣的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體由中國(guó)人壽達(dá)州分公司承辦;
達(dá)川區(qū)、大竹縣、開(kāi)江縣、萬(wàn)源市的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)具體由中國(guó)人民健康保險(xiǎn)達(dá)州中心支公司承辦。
五、賠付方式
承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公。
在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)試運(yùn)行期間,實(shí)行系統(tǒng)結(jié)報(bào)和手工核算相結(jié)合的方式賠付;
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)正式運(yùn)行后,實(shí)行出院即報(bào)和一站式賠付。
六、咨詢電話
中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司達(dá)州分公司:0818-2120776
中國(guó)人民健康保險(xiǎn)達(dá)州中心支公司:0818-2101311
達(dá)州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-2185273
通川區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-2145266
通川區(qū)新農(nóng)合管理辦公室:0818-2122016
達(dá)川區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-5336359
達(dá)川區(qū)新農(nóng)合管理辦公室:0818-2292133
大竹縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-6239935
大竹縣新農(nóng)合服務(wù)中心:0818-6219633
宣漢縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-5211625
宣漢縣新農(nóng)合服務(wù)中心:0818-5208079
開(kāi)江縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-8181635
開(kāi)江縣新農(nóng)合管理辦公室:0818-8227238
渠縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-7215716
渠縣新農(nóng)合服務(wù)中心:0818-7226801
萬(wàn)源市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局:0818-8622624
萬(wàn)源市新農(nóng)合服務(wù)中心:0818-8625981
達(dá)州市人力資源和社會(huì)保障局達(dá)州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
2015年12月1日