為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和四川省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結(jié)合達州實際，制定了《達州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》，現(xiàn)將2015年城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)內(nèi)容公告如下。
一、總體要求
城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保險制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，引入市場機制，采取由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，形成政府、個人和商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，切實減輕參保合人員大病費用負擔，逐步解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題。
二、資金來源和統(tǒng)籌層次
（一）資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中統(tǒng)一支付，參保（合）人個人不另外繳費。
（二）統(tǒng)籌層次。大病保險以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象為達州市行政區(qū)域內(nèi)2015年參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合的人員。
（二）保障范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合應按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務項目范圍》的醫(yī)療費用；價格主管部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫(yī)療費用；經(jīng)省衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、發(fā)展改革等部門審核確定的部分常見多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費用。
（四）自費醫(yī)療費用。指在實際發(fā)生的醫(yī)療費用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險支付而全部由個人支付的費用。即不符合上述目錄范圍的全自費診療項目、全自費藥品等。
（五）起付標準。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準為7000元，即在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次或多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過7000元后，大病保險商業(yè)承辦機構(gòu)按規(guī)定的支付比例對超過7000元的部分及時給予支付。
（六）保障待遇。大病保險商業(yè)承辦機構(gòu)對參保（合）人員2015年度內(nèi)（即2015年1月1日起住院；城鎮(zhèn)在校學生及兒童2015年9月1日-2017年8月31日住院）發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合支付后，個人負擔超過起付標準以上的部分，按年度累計合規(guī)醫(yī)療費用高低分段累進支付，總體支付比例不低于50%，不設封頂線。
個人自付合規(guī)費用具體分段支付比例為：超過7000元?20000元的部分，按50%支付；超過20000元?50000元的部分，按55%支付；超過50000元?100000元的部分，按65%支付；超過100000元以上的部分按80%支付。對參保（合）城鄉(xiāng)居民一個保單年度內(nèi)享受大病保險賠付后再次發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用，不再扣除起付標準，以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費用按相應賠付比例計算賠付額，不足7000元的按50%支付。
事例一：趙某是XX區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，2015年3月因惡性腫瘤住院，發(fā)生醫(yī)療費用325000元，其中自費醫(yī)療費用35000元，乙類藥品先行自付15%費用37000元，CT等特殊檢查先行自付15%費用7500元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付150000元，大病保險按如下辦法支付：
1.合規(guī)醫(yī)療費用290000元（3250000元-35000元=290000元）；
2.基本醫(yī)療保險支付了150000元；
3.進入大病保險支付范圍的個人自付合規(guī)醫(yī)療費用為140000元（290000元-150000元=140000元）；
4.扣減7000元起付標準后，大病保險支付分段比例為：7001元-20000元，按50%支付，20001元-50000元按55%支付，50001元-100000元按65%支付，100001元以上按80%支付。
5.綜上所述，大病保險應為趙某支付87500元。分段計算情況：13000元50%+（50000元-20000元）55%+（100000元-50000元）65%+（140000元-100000元）80%=87500元
事例二：錢某是XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員，2015年共住院3次，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用分別為4000元，18000元，3000元。按照大病保險支付政策，應按以下方式處理。
第一次住院，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用4000元，未達到大病保險起付標準，大病保險不予支付。
第二次住院，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用18000元，加上第一次住院的4000元，累計22000元，扣除7000元起付線，大病保險支付7600元（20000-7000）50%+200055%。
第三次住院，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用3000元，不再扣除起付標準，以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費用按相應賠付比例計算賠付額，不足7000元的按50%支付。大病保險支付1500元（300050%）。
四、承辦管理
市本級、通川區(qū)、宣漢縣、渠縣的城鄉(xiāng)居民大病保險具體由中國人壽達州分公司承辦；
達川區(qū)、大竹縣、開江縣、萬源市的城鄉(xiāng)居民大病保險具體由中國人民健康保險達州中心支公司承辦。
五、賠付方式
承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司將與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公。
在城鄉(xiāng)居民大病保險即時結(jié)算系統(tǒng)試運行期間，實行系統(tǒng)結(jié)報和手工核算相結(jié)合的方式賠付；
城鄉(xiāng)居民大病保險即時結(jié)算系統(tǒng)正式運行后，實行出院即報和一站式賠付。
六、咨詢電話
中國人壽保險公司達州分公司：0818-2120776
中國人民健康保險達州中心支公司：0818-2101311
達州市醫(yī)療保險管理局：0818-2185273
通川區(qū)醫(yī)療保險管理局：0818-2145266
通川區(qū)新農(nóng)合管理辦公室：0818-2122016
達川區(qū)醫(yī)療保險管理局：0818-5336359
達川區(qū)新農(nóng)合管理辦公室：0818-2292133
大竹縣醫(yī)療保險管理局：0818-6239935
大竹縣新農(nóng)合服務中心：0818-6219633
宣漢縣醫(yī)療保險管理局：0818-5211625
宣漢縣新農(nóng)合服務中心：0818-5208079
開江縣醫(yī)療保險管理局：0818-8181635
開江縣新農(nóng)合管理辦公室：0818-8227238
渠縣醫(yī)療保險管理局：0818-7215716
渠縣新農(nóng)合服務中心：0818-7226801
萬源市醫(yī)療保險管理局：0818-8622624
萬源市新農(nóng)合服務中心：0818-8625981
達州市人力資源和社會保障局達州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2015年12月1日
