一、指導(dǎo)思想和主要目標(biāo)
(一)指導(dǎo)思想。深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，落實(shí)省政府深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求和省政府《關(guān)于實(shí)施33項(xiàng)民生工程的通知》(皖政〔2016〕25號)精神，堅(jiān)持以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、商業(yè)承辦、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策銜接、穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(二)主要目標(biāo)。，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)覆蓋所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(包括大學(xué)生);參保人員大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%;在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，大病保險(xiǎn)保障績效進(jìn)一步提高。
二、資金籌集
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。，全省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年30元左右籌集，但各統(tǒng)籌地區(qū)與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資能力、待遇水平進(jìn)行測算，結(jié)合此前年度大病保險(xiǎn)資金實(shí)際支出等情況，可適當(dāng)調(diào)整。
(二)資金來源。大病保險(xiǎn)所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)。有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集解決大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度籌資中統(tǒng)籌解決。
(三)統(tǒng)籌層次。大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，由各市人力資源和社會保障部門統(tǒng)一組織實(shí)施。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。大病保險(xiǎn)的保障對象為參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員(含在校大學(xué)生)。
(二)保障范圍。參保居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險(xiǎn)給予保障。
起付標(biāo)準(zhǔn)：可以按照各省轄市統(tǒng)計(jì)部門公布的2015年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。
合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：居民醫(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性(特殊)病和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》(2010版，以下簡稱《藥品目錄》)外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國內(nèi)實(shí)行贈藥的靶向藥品(或其他藥品)，以該贈藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)費(fèi)用的上限。
以下10項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：
(1)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用;
(2)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分;
(3)應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(4)因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外);
(5)在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(6)各類器官、組織移植的器官源或組織源;
(7)《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用;
(8)各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間在院外購買藥品費(fèi)用;
(9)經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用;
(10)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。
(1)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。
(2)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。
(3)一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。
四、承辦方式
(一)明確承辦機(jī)構(gòu)。原則上，大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，按照《安徽省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)實(shí)施辦法》，通過招投標(biāo)方式確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
(二)實(shí)行合同管理。各市人力資源社會保障部門要與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托經(jīng)辦合同，實(shí)行合同管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
(三)完善協(xié)議內(nèi)容。各市人力資源社會保障部門要全面總結(jié)大病保險(xiǎn)實(shí)施以來的經(jīng)驗(yàn)和不足，認(rèn)真分析存在的問題，結(jié)合政策調(diào)整，加強(qiáng)數(shù)據(jù)測算，調(diào)整完善協(xié)議內(nèi)容，合理確定盈虧率。
(四)完善資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定盈利率以上的部分全部返還居民醫(yī)�；�。因居民醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損的，由居民醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤筛鞯卦诤贤休d明;非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
(五)建立承辦考核機(jī)制。各市人力資源社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。
五、管理服務(wù)
(一)強(qiáng)化監(jiān)督管理。各地人力資源社會保障部門要通過日常檢查、抽查、復(fù)審、建立投訴受理渠道等多種方式對承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求履行服務(wù);督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用;與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同維護(hù)好大病人員信息安全,防止信息濫用,對違法違約行為及時(shí)處理;督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)臺帳等基礎(chǔ)性工作。
(二)提升服務(wù)水平。加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)的銜接, 優(yōu)化報(bào)銷流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，努力做到基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的“一站式”服務(wù);協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建設(shè)和完善大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接，做到在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，大病保險(xiǎn)可即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇;發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢,為參保人員提供異地結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)。
六、工作要求
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。大病保險(xiǎn)是健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕參保人員高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的有效舉措，各地要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，精心組織，狠抓落實(shí)，確保穩(wěn)健實(shí)施。
(二)加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)。大病保險(xiǎn)工作環(huán)節(jié)多、政策性強(qiáng)、涉及面廣，各地人社部門要加強(qiáng)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生、民政、保監(jiān)等部門及承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)配合，形成工作合力，共同做好大病保險(xiǎn)工作。
(三)做好輿論引導(dǎo)。各地人社、財(cái)政及商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過新聞媒體，多渠道、多層次、多角度廣泛宣傳大病保險(xiǎn)政策，做好正面引導(dǎo)和宣傳，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項(xiàng)政策深入人心,為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會環(huán)境。
