第一條 為進(jìn)一步減輕參保居民患大病所致的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決部分參保居民因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)》(皖發(fā)改社會(huì)[2012]1012號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：大病保險(xiǎn))是指運(yùn)用現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)，引入商業(yè)保險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)，對(duì)參�；颊咚l(fā)生的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)，實(shí)施再保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制。
第三條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保患者，已享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇的，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，可享受大病保險(xiǎn)待遇。
第四條 大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一為本市參加大病保險(xiǎn)的居民集體向中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，并按參保年度向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)保險(xiǎn)費(fèi)。
第五條 大病保險(xiǎn)資金籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年30元，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助等多渠道籌集。參保居民個(gè)人暫不另行繳費(fèi)。
第六條 設(shè)立大病保險(xiǎn)資金市級(jí)專(zhuān)戶(hù)，單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，并接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。大病保險(xiǎn)費(fèi)由參保所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年12月底前從當(dāng)年籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，按上述籌資標(biāo)準(zhǔn)一次性上解到市大病保險(xiǎn)資金專(zhuān)戶(hù)。
第七條 大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，2013年度起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為2.1萬(wàn)元，今后可根據(jù)城鎮(zhèn)居民可支配收入按年度調(diào)整。個(gè)人累計(jì)合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)數(shù)額在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下的，大病保險(xiǎn)資金不予補(bǔ)償，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償，不設(shè)封頂，分段補(bǔ)償比例不低于以下標(biāo)準(zhǔn)：
起付標(biāo)準(zhǔn)(不含)以上至50000元(含)部分50%，
50000元(不含)以上至100000元(含)部分55%，
100000元(不含)以上至150000元(含)部分60%，
150000元(不含)以上至200000元(含)部分65%，
200000元(不含)以上部分70%，
具體分段補(bǔ)償比例通過(guò)招標(biāo)確定。
第八條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償。
第九條 合規(guī)醫(yī)療費(fèi)指實(shí)際發(fā)生的、合理的、需個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。以下項(xiàng)目不列入大病保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：
1.零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用;
2.門(mén)診、門(mén)診特慢性病(不含參照住院管理病種)、門(mén)診特定項(xiàng)目等費(fèi)用;
3.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
4.超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍以外的藥品;
5.各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源;
6.超過(guò)國(guó)家、省市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用;
7.新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目;
8.美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目;
9.未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用;
10.對(duì)突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人的搶救。
第十條 市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、義務(wù)和權(quán)利，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，嚴(yán)格監(jiān)督考核，確保有關(guān)各方全面履行協(xié)議。
第十一條 經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)化服務(wù)和管理工作，建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相互協(xié)助的工作機(jī)制，規(guī)范理賠時(shí)效，確保參保居民及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
第十二條 大病保險(xiǎn)資金，堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。超出簽訂協(xié)議約定盈利水平的結(jié)余款項(xiàng)，應(yīng)返還大病保險(xiǎn)資金市級(jí)專(zhuān)戶(hù)，結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。大病保險(xiǎn)資金因政策調(diào)整所致虧損，由市人社、財(cái)政部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本著平等協(xié)商的原則提出解決方案，報(bào)市政府審定。其他原因造成的虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。
第十三條 本辦法確定的大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)暫定為三年期限。期滿(mǎn)后，根據(jù)大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況和醫(yī)療費(fèi)消費(fèi)水平，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)協(xié)商后，提出政策調(diào)整意見(jiàn)，與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂下一期的合作協(xié)議。
第十四條 本辦法實(shí)施后，《黃山市城鎮(zhèn)居民大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)(試行)》(黃人社秘〔2011〕442號(hào))同時(shí)廢止，該《意見(jiàn)》規(guī)定的應(yīng)在城鎮(zhèn)居民大病救助基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，報(bào)銷(xiāo)比例按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第十六條 本辦法自1月1日起施行。
